………………………………..
(miejscowość i data)
……….………………………..
………………………….……..
……….………………………..
………………………….……..
(dane lekarza)
……….………………………..
………………………….……..
……….………………………..
………………………….……..
(dane pacjenta)
ZGODA PACJENTA NA LECZENIE
Ja, niżej podpisany …………………………………………, niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie leczenia w warunkach domowych przez lekarza ………………………………….. w celu ratowania mojego życia i zdrowia, z uwagi na brak wolnych miejsc w następujących placówkach medycznych:
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
- ………………………………………………….
Oświadczam również, że w dniu ………………. o godzinie ………….. zespół pogotowia ratunkowego z placówki ………………………………… odmówił przetransportowania mojej osoby do podmiotu leczniczego.
Jednocześnie oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany w sposób jasny i zrozumiały o proponowanych metodach leczenia polegających na …………………………………. (wskazać metody leczenia zaproponowane przez lekarza), o alternatywnych metodach leczenia polegających na ………………………… (wskazać dopuszczalne alternatywne metody leczenia zaproponowane przez lekarza) oraz o wszelkich możliwych następstwach i powikłaniach powyższego leczenia w postaci …………………………… (opisać ewentualne konsekwencje leczenia) oraz akceptuję możliwość ich wystąpienia. Potwierdzam, iż umożliwiono mi zadawanie pytań oraz uzyskiwanie pełnych i zrozumiałych odpowiedzi na nie.
..……………….…………………….
(podpis pacjenta)
