………………………………..
(miejscowość i data)
……….………………………..
………………………….……..
……….………………………..
………………………….……..
(dane lekarza)
……….………………………..
………………………….……..
……….………………………..
………………………….……..
(dane pacjenta)
ZGODA PACJENTA NA LECZENIE
Ja, niżej podpisany …………………………………………, niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie leczenia w warunkach domowych przez lekarza ………………………………….. w celu ratowania mojego życia i zdrowia.
Oświadczam, że w dniu ………………. o godzinie ………….. odmówiłem(-am) przetransportowania mojej osoby do podmiotu leczniczego, pomimo dostępnego miejsca w placówce medycznej ……………………………………………………………………..
Oświadczam również, że otrzymałem(-am) skierowanie do szpitala i zostałem(-am), poinformowany/a, że w przypadku odmowy hospitalizacji mój stan zdrowia może ulec pogorszeniu lub doprowadzić do śmierci.
Jednocześnie oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany w sposób jasny i zrozumiały o proponowanych metodach leczenia polegających na …………………………………. (wskazać metody leczenia zaproponowane przez lekarza), o alternatywnych metodach leczenia polegających na ………………………… (wskazać dopuszczalne alternatywne metody leczenia zaproponowane przez lekarza) oraz o wszelkich możliwych następstwach i powikłaniach powyższego leczenia w postaci …………………………… (opisać ewentualne konsekwencje leczenia) oraz akceptuję możliwość ich wystąpienia. Potwierdzam, iż umożliwiono mi zadawanie pytań oraz uzyskiwanie pełnych i zrozumiałych odpowiedzi na nie.
..……………….…………………….
(podpis pacjenta)
