18 grudnia 2020

………………………………..

(miejscowość i data)

……….………………………..

………………………….……..

……….………………………..

………………………….……..

(dane lekarza)

……….………………………..

………………………….……..

……….………………………..

………………………….……..

(dane pacjenta)

ZGODA PACJENTA NA LECZENIE

Ja, niżej podpisany …………………………………………, niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie leczenia w warunkach domowych przez lekarza ………………………………….. w celu ratowania mojego życia i zdrowia.

Oświadczam, że w dniu ………………. o godzinie ………….. odmówiłem(-am) przetransportowania mojej osoby do podmiotu leczniczego, pomimo dostępnego miejsca w placówce medycznej ……………………………………………………………………..

Oświadczam również, że otrzymałem(-am) skierowanie do szpitala i zostałem(-am), poinformowany/a, że w przypadku odmowy hospitalizacji mój stan zdrowia może ulec pogorszeniu lub doprowadzić do śmierci.

Jednocześnie oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany w sposób jasny i zrozumiały o proponowanych metodach leczenia polegających na …………………………………. (wskazać metody leczenia zaproponowane przez lekarza), o alternatywnych metodach leczenia polegających na ………………………… (wskazać dopuszczalne alternatywne metody leczenia zaproponowane przez lekarza) oraz o wszelkich możliwych następstwach i powikłaniach powyższego leczenia w postaci …………………………… (opisać ewentualne konsekwencje leczenia) oraz akceptuję możliwość ich wystąpienia. Potwierdzam, iż umożliwiono mi zadawanie pytań oraz uzyskiwanie pełnych i zrozumiałych odpowiedzi na nie.

..……………….…………………….

(podpis pacjenta)

Najnowsze

  • 17 sierpnia 2023
  • 21 lutego 2024
  • IX Kongres Wyzwań Zdrowotnych 5 lutego 2024
  • 26 stycznia 2024
  • 25 grudnia 2023
  • 15 grudnia 2023
  • About us 8 grudnia 2023
  • Kalendarium OZZL 2022-2026 23 listopada 2023
  • Urlop szkoleniowy dla specjalisty 17 listopada 2023
  • Dlaczego 8% PKB na Ochronę Zdrowia? 14 listopada 2023
  • 1 lekarz na 150 pacjentów. Tyloma osobami opiekuje się lekarz na dyżurze w szpitalu psychiatrycznym 9 listopada 2023
  • Zobacz wszystkie