18 grudnia 2020

………………………………..

(miejscowość i data)

……….………………………..

………………………….……..

……….………………………..

………………………….……..

(dane lekarza)

……….………………………..

………………………….……..

……….………………………..

………………………….……..

(dane pacjenta)

ZGODA PACJENTA NA LECZENIE

Ja, niżej podpisany …………………………………………, niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie leczenia w warunkach domowych przez lekarza ………………………………….. w celu ratowania mojego życia i zdrowia.

Oświadczam, że w dniu ………………. o godzinie ………….. odmówiłem(-am) przetransportowania mojej osoby do podmiotu leczniczego, pomimo dostępnego miejsca w placówce medycznej ……………………………………………………………………..

Oświadczam również, że otrzymałem(-am) skierowanie do szpitala i zostałem(-am), poinformowany/a, że w przypadku odmowy hospitalizacji mój stan zdrowia może ulec pogorszeniu lub doprowadzić do śmierci.

Jednocześnie oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany w sposób jasny i zrozumiały o proponowanych metodach leczenia polegających na …………………………………. (wskazać metody leczenia zaproponowane przez lekarza), o alternatywnych metodach leczenia polegających na ………………………… (wskazać dopuszczalne alternatywne metody leczenia zaproponowane przez lekarza) oraz o wszelkich możliwych następstwach i powikłaniach powyższego leczenia w postaci …………………………… (opisać ewentualne konsekwencje leczenia) oraz akceptuję możliwość ich wystąpienia. Potwierdzam, iż umożliwiono mi zadawanie pytań oraz uzyskiwanie pełnych i zrozumiałych odpowiedzi na nie.

..……………….…………………….

(podpis pacjenta)

Najnowsze

  • 17 sierpnia 2023
  • 13 czerwca 2024
  • Spotkanie w Ministerstwie Zdrowia 23 maja 2024
  • FEMS – Europejska Federacja Lekarzy Etatowych 15 maja 2024
  • Kampania „Zatrzymaj mobbing” 7 maja 2024
  • Zjazd Porozumienia Rezydentów OZZL 13 kwietnia 2024
  • Trzy średnie krajowe od już! 23 marca 2024
  • Kobieta Rynku Zdrowia 11 marca 2024
  • Komisja Zdrowia Sejm RP 29 lutego 2024
  • 26 lutego 2024
  • 21 lutego 2024
  • Zobacz wszystkie