Wzór wniosku
…………………, dnia …….. 2021 r.
Imię nazwisko
Adres zamieszkania
Pesel
Minister Zdrowia
Ul. Miodowa 15
00-952 Warszawa
Nr sprawy (zwykle jest po lewej stronie decyzji
Pod godłem i napisem Minister Zdrowia)
WNIOSEK O PONOWNE ROZPATRZENIE SPRAWY
objętej decyzją z dnia ……… 2020 r.
ewentualnie nr……….
wraz z wnioskiem o wstrzymanie wykonania decyzji
W imieniu swoim z a s k a r ż a m w całości decyzję Ministra zdrowia z dnia ….. 2020 r. doręczoną mi w dniu …. 2020 r.(jeżeli nie była doręczona na piśmie to wskazać sposób doręczenia: ustnie, sms, mailem itp. – to napisać) z a r z u c a j ą c naruszenie przepisów ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz w n o s z ę o uchylenie tej decyzji.
Ponadto w n o s z ę o wstrzymanie wykonalności opisanej wyżej decyzji.
W n o s z ę także o dopuszczenie dowodu z dokumentów w postaci:
– …………….
– …………….
(Wybrać to co dopowiada stanowi faktycznemu
ksero dowodu osobistego,
książeczkę zdrowia dziecka lub akt urodzenia,
orzeczenie o niepełnoprawności dziecka czy lekarza,
kartę ciąży,
wyroku rozwodowego powierzający opiekę na dzieckiem dokumenty w kserokopii, a jeżeli odwołanie w formie elektronicznie to skan w PDF)
celem stwierdzenia, że spełniam przesłanki do wyłączenia mnie z obowiązku skierowania do pracy niosącej ryzyko zakażenia przy zwalczaniu epidemii.
Uzasadnienie
W dniu … otrzymałam/em decyzję Ministra Zdrowia mocą, której zostałam/em skierowana/y do pracy do pracy przy zwalczaniu epidemii na podstawie art. 47 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.
Decyzja ta jest nieprawidłowa, ponieważ spełniam przesłanki do wyłączenia mnie z tego obowiązku. (Wpisać co jest taka przesłanką: wiek, ciąża itp.)
Dowód: …………………………………………………………………..
(dokument stwierdzający wyłączenie ustawowe)
Wniosek o wstrzymanie wykonalności decyzji jest uzasadniony faktem wyłączenia mnie z mocy prawa z podlegania obowiązku.
…………………………….
Podpis czytelny
Załączniki:
Wpisać dowody, które potwierdzają wyłączenie
