Niniejszy wzór pisma należy przekopiować do nowgo dokumentu (aby uniknąc powstania wątpliwości co do nadawcy kierowanego pisma) i uzupełnić o stosowne dane. Po uzupełnieniu pismo należy wydrukować i podpisać odręcznie, a następnie dla celów dowodowych przesłać listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru bądź zostawić za pokwitowaniem w sekretariacie szpitala lub dziale administracyjnym.
Pobierz 
……………… (miejscowość) ,…………… (data)
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
(dane Klienta)
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
(dane szpitala)
WEZWANIE DO ZAPŁATY DODATKU Z TYTUŁU ZWALCZANIA
EPIDEMII COVID-19
W związku ze spełnianiem przez moją osobę przesłanki, która zgodnie z zamieszczoną na oficjalnej stronie Narodowego Funduszu Zdrowia informacją uprawnia mnie do wypłaty dodatku do wynagrodzenia, która to treść pokrywa się z wnioskami wynikającymi z treści Polecenia Ministra Zdrowia z dnia 4 września 2020 r., Polecenia Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2020 r. oraz Polecenia Ministra Zdrowia z dnia 28 maja 2021 r. – niniejszym żądam niezwłocznego umieszczenia moich danych na liście osób uprawnionych do wypłaty dodatku kierowanej do Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zapłaty należnego mi dodatku do wynagrodzenia w przewidzianej poleceniem Ministra Zdrowia wysokości 50% wynagrodzenia za miesiąc październik 2020 r. 100% należnego wynagrodzenia za pozostałe miesiące, tj.:
- październik 2020 r. w kwocie ……………………..…………… złotych (słownie: …………………………………………………………………………………………………………..……………)
- listopad 2020 r. w kwocie ……………………..…………… złotych (słownie: …………………………………………………………………………………………………………..……………)
- grudzień 2020 r. w kwocie ……………………..…………… złotych (słownie: …………………………………………………………………………………………………………..……………)
- styczeń 2021 r. w kwocie ……………………..…………… złotych (słownie: …………………………………………………………………………………………………………………………;
- luty 2021 r. w kwocie ……………………..…………… złotych (słownie: …………………………………………………………………………………………………………..……………);
- marzec 2021 r. w kwocie ……………………..…………… złotych (słownie: …………………………………………………………………………………………………………..……………);
- kwiecień 2021 r. w kwocie ……………………..…………… złotych (słownie: …………………………………………………………………………………………………………..……………).
- maj 2021 r. w kwocie ……………………..…………… złotych (słownie: …………………………………………………………………………………………………………..……………).
Zapłaty należy dokonać w terminie ………….. dni od otrzymania przedmiotowego pisma na numer rachunku wskazany w dotychczas wystawianych przeze mnie rachunkach: …………………………………………………………………………………………………………………… .
Jednocześnie informuję, że przypadku braku zapłaty w wyznaczonym terminie, sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania sądowego, a następnie po uzyskaniu tytułu wykonawczego, do egzekucji komorniczej w celu zaspokojenia należności. Niniejsze będzie wiązało się
z dodatkowymi kosztami związanymi z opłatami sądowymi oraz komorniczymi, a także kosztami
z tytułu zastępstwa procesowego, w przypadku zlecenia prowadzenia sprawy kancelarii prawnej.
Z tych względów oczekuję polubownego zakończenia sprawy.
………………………………
(własnoręczny podpis Klienta)
