Bydgoszcz dnia 27 maja 2014r.
Pan
Bartosz Arłukowicz
Minister Zdrowia
Szanowny Panie Ministrze,
Prosimy o przyjęcie opinii OZZL w sprawie projektu ( z dnia 7 kwietnia 2014 roku) ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw.
Opinię przesyłamy z opóźnieniem w stosunku do wyznaczonego przez Państwa terminu, jednak wynika to z faktu, że informacja o projekcie nie została przesłana na adres ZK OZZL ale – najprawdopodobniej omyłkowo – do zupełnie innego podmiotu. ZK OZZL otrzymał projekt z niemal miesięcznym opóźnieniem.
Wierzymy jednak, ze Ministerstwo weźmie uwagi OZZL pod uwagę. Nie raz przecież zapewniało i stale zapewnia o tym, jak bardzo liczy się z głosem środowiska lekarskiego. Przypominamy, że OZZL jest jedynym związkiem zawodowym w Polsce, reprezentatywnym dla zawodu lekarza.
Z wyrazami szacunku
Zarząd Krajowy OZZL
Krzysztof Bukiel – przewodniczący zarządu
Stanowisko ZK OZZL
w sprawie projektu ( z dnia 7 kwietnia 2014 roku) ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw.
Przedstawiony projekt jest bardzo rozległy i dotyczy kilku odrębnych spraw. Poniżej odniesiemy się do nich, omawiając nie poszczególne zapisy ustawowe, ale istotę proponowanych zmian.
1. Taryfikacja świadczeń zdrowotnych:
Projekt przewiduje uzupełnienie zadań Agencji Oceny Technologii Medycznych o tworzenie taryf poszczególnych świadczeń zdrowotnych, czyli zestawienia świadczeń wraz z przypisanymi im wartościami względnymi, określającymi relacje kosztowe między nimi. Celem tego działania ma być „zrównoważenie” wyceny poszczególnych świadczeń, to jest uniknięcie sytuacji, gdy jedne procedury są nadmiernie wysoko wycenione, a inne zbyt nisko. Sama idea jest – w ocenie OZZL – słuszna. Wątpliwości może budzić obarczanie tym zadaniem AOTM. Poza tym – w ocenie OZZL – w ustawie nie powinno się zamieszczać tak szczegółowych i technicznych przepisów dotyczących prowadzenia taryfikacji świadczeń przez Agencję, jak to się proponuje w przedłożonym projekcie. Inną sprawą jest czy przeprowadzenie taryfikacji wszystkich refundowanych świadczeń w proponowany sposób (na zasadzie administracyjnej, przez jeden ośrodek) jest w ogóle możliwe.
2. Zmiany dotyczące diagnozowania i leczenia chorób nowotworowych.
Spośród proponowanych w projekcie rozwiązań, w ocenie OZZL , na bezwzględne poparcie zasługuje tylko jedno: zniesienie limitowania świadczeń z zakresu diagnostyki i leczenia onkologicznego, co zapisano w proponowanym (dodatkowym, nie istniejącym dotychczas) art. 136 ust. 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych…
Pozostałe rozwiązania są zbyt skomplikowane, wręcz „zagmatwane” i z tego powodu lub z innych powodów – niewykonalne w praktyce. Idea, aby pacjent z podejrzeniem choroby nowotworowej otrzymywał kartę (onkologiczną), która „otwiera wszystkie drzwi” do „bezkolejkowej” diagnostyki i leczenia wydaje się słuszna, jednak jej praktyczne wdrożenie może się okazać trudne. Jest bowiem prawdopodobne, że taka karta będzie wydawana nadmiernie często, bo pacjenci ( a w ślad za nimi lekarze) będą chwytać się każdego sposobu aby uzyskać szybciej badanie. Z drugiej strony – gdyby chcieć wprowadzić ograniczenia w wydawaniu takich kart, lub restrykcje dla lekarzy za „nieuzasadnione” wystawienie karty – mogłoby to przynieść efekt odwrotny od oczekiwanego, czyli obawę lekarza przed postawieniem podejrzenia choroby nowotworowej i wdrożeniem szybkiej diagnostyki. Jedynym rozsądnym wyjściem jest likwidacja limitowania świadczeń zdrowotnych w ogóle i likwidacja kolejek do diagnostyki i leczenia – w ogóle. OZZL wielokrotnie przedstawiał propozycje działań jakie należy podjąć aby to osiągnąć, a podstawowym warunkiem jest zrównoważenie nakładów publicznych przeznaczonych na refundowane świadczenia zdrowotne z „koszykiem” tych świadczeń. Zupełnie karkołomnym pomysłem jest przyznawanie lekarzom POZ „indywidualnego wskaźnika skuteczności rozpoznawania nowotworów” i uzależnienie od tego ich prawa do kierowania chorych z podejrzeniem choroby nowotworowej na „szybką ścieżkę” diagnostyki.
Do „pakietu onkologicznego” należy zaliczyć też zmianę polegającą na dopisaniu do „świadczeń towarzyszących” świadczenia polegającego na „zapewnieniu zakwaterowania” przez świadczeniodawcę (szpital) poza swoim zakładem. Nie sprecyzowano jednak czy oznacza to sfinansowanie tego zakwaterowania czy tylko zarezerwowanie.
Zapis o prowadzeniu odrębnych „list kolejkowych” dla pacjentów onkologicznych i dla pozostałych pacjentów jest – w ocenie OZZL – nie do przyjęcia z powodu tego, że system opieki zdrowotnej w ogóle powinien być „bezkolejkowy” (w rozumieniu braku stałych, strukturalnych kolejek, a nie kolejek „technicznych”, które jednak nie wymagają prawnego uregulowania).
Ustawowe określenie długości onkologicznej diagnostyki na 7 tygodni można traktować jedynie jako swojego rodzaju „rządowe rekomendacje”, bo jest on bezsankcyjny i b. ogólny.
3. Organizacja i funkcjonowanie NFZ oraz zasady udzielania i finansowania refundowanych świadczeń zdrowotnych.
Proponowane zmiany idą zdecydowanie w kierunku przekształcenia obecnego systemu opieki zdrowotnej, zachowującego jeszcze „resztki” elementów rynkowych w system państwowy, nakazowo rozdzielczy, kierowany przez urzędników, scentralizowany i podporządkowany ministrowi zdrowia. Taki charakter mają następujące propozycje:
– powoływanie przez ministra zdrowia prezesa NFZ i dyrektorów oddziałów wojewódzkich oraz rad: centrali NFZ i rad oddziałów wojewódzkich;
– zniesienie możliwości zaskarżania decyzji NFZ do UOKiK i sądu antymonopolowego;
– tworzenie tzw. map potrzeb zdrowotnych – regionalnych i ogólnopolskich;
– wydawanie przez wojewodów opinii o celowości utworzenia na danym obszarze szpitala lub prowadzenia inwestycji przez już funkcjonujący szpital, gdy inwestycja ta przekracza 3 mln,
– wydawanie przez wojewodów opinii o celowości prowadzenia inwestycji przez już funkcjonujący zakład AOS, gdy inwestycja ta przekracza 2 mln, (nawiasem mówiąc nie określono jaka jest rola tej opinii czy np. negatywna opinia nie pozwala na przeprowadzenie inwestycji, czy oznacza brak kontraktu z NFZ itp. );
– tworzenie przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ „planu zakupu” z określeniem ścisłej liczby świadczeniodawców z którymi Fundusz podpisze kontrakt;
– zmiana sposobu ustalania przez Ministra Zdrowia „warunków ogólnych” umów, jakie NFZ zawiera ze świadczeniodawcami.: dotychczas przewidywano udział przedstawicieli organizacji świadczeniodawców (tzw. organizacji reprezentatywnych) w negocjowaniu i ustalaniu tych warunków, teraz ma to robić arbitralnie Minister Zdrowia.
Realizacja powyższych zamierzeń oznaczałaby, że w rękach urzędników państwowych byłyby wszelkie decyzje dotyczące: kto może udzielać świadczeń zdrowotnych refundowanych przez NFZ ,na jakich warunkach, z jakim rocznym budżetem, jakie poważne inwestycje może przeprowadzić. Jest to dokładny opis systemu budżetowej służby zdrowia. Od jej klasycznego modelu różni się tylko tym, że jest znacznie bardziej skomplikowany, znacznie bardziej kosztowny, wymaga zatrudnienia znacznie większej ilości ludzi i zużycia większej ilości „sił i środków” – zupełnie niepotrzebnie. OZZL jest przeciwny takim zmianom. Już rozsądniej byłoby wprowadzić czysty model budżetowej służby zdrowia, co było działaniem również uczciwszym i tańszym.
4. Pakiet kolejkowy.
W przedstawionym projekcie jest kilka propozycji, które można uznać, za należące do „pakietu kolejkowego” czyli zmian mających na celu zmniejszenie kolejek do świadczeń zdrowotnych. W ocenie OZZL mają one charakter jedynie „kosmetyczny” i nawet w najmniejszym stopniu nie dotykają istoty problemu. Jest nią nierównowaga między podażą refundowanych świadczeń zdrowotnych a popytem na nie. Podaż zależy przede wszystkimi od wielkości nakładów publicznych i można ją zwiększyć zwiększając te nakłady. Popyt jest uzależniony przede wszystkim od rzeczywistych potrzeb zdrowotnych, a popyt nieuzasadniony można ograniczyć przede wszystkim przez wprowadzenie odpowiedniej motywacji dla pacjentów, w tym zwłaszcza współpłacenia za niektóre świadczenia zdrowotne. OZZL wielokrotnie przedstawiał swoje stanowisko w tej sprawie. Nie będziemy się tutaj powtarzać.
Tymczasem w przedstawionym projekcie najwięcej miejsce poświęcono sprawie „zarządzania kolejkami”, co samo w sobie jest – w ocenie OZZL – absurdem. Przesądza bowiem o trwałości „kolejek” i o zgodzie (rządzących) na ich istnienie. Z tego powodu OZZL nie będzie odnosić się do tych propozycji. W normalnym systemie nie powinno być strukturalnych kolejek do leczenia i nie potrzebne jest „zarządzanie” nim.
Jedynym zapisem z „pakietu kolejkowego” wartym – w ocenie OZZL – poparcie jest nowelizacja ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, umożliwiająca się wypisanie recepty bez badania przez lekarza – w przypadku kontynuowania leczenia .
Inne:
Projekt zawiera również kilka propozycji zmian dotyczących tytułów uprawniających do korzystania ze świadczeń refundowanych. W ocenie OZZL konieczna jest radykalna zmiana (zdecydowane uproszczenie) określenia tytułu do korzystania ze świadczeń refundowanych przez NFZ. Tytułem uprawniającym do tego powinno być obywatelstwo (i ew. opłacanie podatków w Polsce). Towarzyszyć temu powinno uproszczenie poboru środków na NFZ. OZZL przedstawiał już wielokrotnie wcześniej propozycje w tej sprawie.
Projekt zawiera również kilka propozycji zupełnie marginalnych jak, np.: przekazanie spraw technicznych dotyczących kontraktowania i finansowania świadczeń wysokospecjalistycznych dla NFZ z zapewnieniem dotacji ze strony budżetu państwa czy zmiany dotyczące rad NFZ, które same w sobie są instytucjami fasadowymi, nie wiadomo po co działającymi. Bez większego znaczenia jest również zmiana polegająca na zniesieniu możliwości dwukrotnego zażalenia składanego przez świadczeniodawcę od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego do prezesa NFZ. Pozostaje możliwość jednokrotnego zażalenia, co i tak ma charakter pozorny, bo świadczeniodawca skarży się na NFZ do NFZ.
Symptomatyczna i negatywnie oceniana przez OZZL jest zmiana polegająca na wyłączeniu świadczeniodawców kontrolowanych przez NFZ z ograniczeń dotyczących ilości prowadzonych jednocześnie kontroli ( inne przedsiębiorstwa nie mogą mieć jednocześnie więcej niż jedną kontrolę, świadczeniodawcy mogą mieć jednocześnie więcej) oraz z ograniczeń dotyczących ilości dni w roku, w jakich można przeprowadzać kontrole (np. mikroprzedsiębiorcy nie mogą być kontrolowani więcej niż 12 dni w roku, świadczeniodawcy mogą być kontrolowani przez NFZ nawet codziennie).
Podsumowując:
Jedynymi popieranymi jednoznacznie przez OZZL propozycjami zmian są: zniesienie limitowania świadczeń onkologicznych oraz umożliwienie wypisywania przez lekarzy recept bez osobistego zbadania chorego w określonych przypadkach (przy kontynuowaniu leczenia). Także zamiar przeprowadzenia taryfikacji świadczeń refundowanych jest pozytywnie oceniany przez OZZL, jednak wątpliwości budzą szczegółowe przepisy dotyczące realizacji tego zamiaru.
Zarząd Krajowy OZZL
Krzysztof Bukiel – przewodniczący zarządu
