30 marca 2021

Wzór odwołania

…………………, dnia …….. 2021 r.

Imię nazwisko

Adres zamieszkania

Pesel

Minister Zdrowia

za pośrednictwem

 

Wojewody …………..

ul. ……………….

..-…   ……….

Nr sprawy (zwykle jest po lewej stronie decyzji

Pod godłem i napisem Wojewoda ……………….)

Odwołanie od decyzji z dnia ………  2020 r.

ewentualnie nr……….

wraz z wnioskiem o wstrzymanie wykonania decyzji

W imieniu swoim z a s k a r ż a m   w całości decyzję Wojewody …………….. z dnia ….. 2020 r. doręczoną mi w dniu …. 2020 r.(jeżeli nie była doręczona na piśmie to wskazać sposób doręczenia: ustnie, sms, mailem itp. –  to napisać)  z a r z u c a j ą c  naruszenie przepisów  ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi  oraz   w n o s z ę  o  uchylenie tej decyzji.

Ponadto w n o s z ę  o wstrzymanie wykonalności opisanej wyżej decyzji.

W n o s z ę także o dopuszczenie dowodu z dokumentów w postaci:

– …………….

– …………….

(Wybrać to co dopowiada stanowi faktycznemu

ksero dowodu osobistego,

książeczkę zdrowia dziecka lub akt urodzenia,

orzeczenie o niepełnoprawności dziecka czy lekarza,

kartę ciąży,

wyroku rozwodowego powierzający opiekę na dzieckiem dokumenty w kserokopii, a jeżeli odwołanie w formie elektronicznie to skan w PDF)

 

celem stwierdzenia, że spełniam przesłanki do wyłączenia mnie z obowiązku skierowania do pracy niosącej ryzyko zakażenia przy zwalczaniu epidemii.

Uzasadnienie

W dniu … otrzymałam/em decyzję Wojewody ……….. mocą, której zostałam/em skierowana/y do pracy do pracy przy zwalczaniu epidemii na podstawie art. 47 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.

Decyzja ta jest nieprawidłowa, ponieważ spełniam przesłanki do wyłączenia mnie z tego obowiązku. (Wpisać co jest taka przesłanką: wiek, ciąża itp.)

Dowód: …………………………………………………………………..

            (dokument stwierdzający wyłączenie ustawowe)

Wniosek o wstrzymanie wykonalności decyzji jest uzasadniony faktem wyłączenia mnie z mocy prawa z podlegania obowiązku

…………………………….

      Podpis czytelny

 

 

Załączniki:

Wpisać dowody, które potwierdzają wyłączenie

Najnowsze

  • 17 sierpnia 2023
  • Komisja Zdrowia Sejm RP 29 lutego 2024
  • 26 lutego 2024
  • 21 lutego 2024
  • IX Kongres Wyzwań Zdrowotnych 5 lutego 2024
  • 26 stycznia 2024
  • 25 grudnia 2023
  • 15 grudnia 2023
  • About us 8 grudnia 2023
  • Kalendarium OZZL 2022-2026 23 listopada 2023
  • Urlop szkoleniowy dla specjalisty 17 listopada 2023
  • Zobacz wszystkie