3 stycznia 2011

Jak poinformowano niedawno, Doradcą Prezydenta RP ds ochrony zdrowia został dr Maciej Piróg, dyrektor Centrum Zdrowia Dziecka. ZK OZZL wysłał –  z tej okazji – panu dr Pirogowi gratulacje i zaproponował współpracę. W odpowiedzi otrzymaliśmy list na kóry odpowiedzieliśmy jak niżej:

 

 

Bydgoszcz dnia 04 stycznia 2010r.

 

Pan

Maciej Piróg

Doradca Prezydenta RP

d.s. ochrony zdrowia

 

DYREKTOR

Instytutu Centrum Zdrowia Dziecka

Al. Dzieci Polskich 20

04-736 Warszawa

e-mail: dyr.@czd.waw.pl

 

 

 

Szanowny Panie Doktorze,

 

Dziękuję za zainteresowanie stanowiskiem OZZL dotyczącym „jesiennej ofensywy legislacyjnej” rządu w ochronie zdrowia. Zgodnie z Pana życzeniem przedstawiam to stanowisko poniżej.

 

 

 

Stanowisko OZZL

dotyczące niektórych ustaw zawartych w „jesiennej ofensywie legislacyjnej” rządu dotyczącej służby zdrowia.

 

OZZL nie opiniował wszystkich projektów przedstawionych przez rząd w ramach w/w pakietu, ograniczając się do tych, które uważaliśmy za najważniejsze lub takich, które dotyczyły bezpośrednio lekarzy. Uwagi nasze nie były też uwagami szczegółowymi i dotykały raczej problemów niż konkretnych zapisów (chociaż oczywiście problemy te znajdują odbicie w poszczególnych przepisach ustaw).   

 

OZZL nie opiniował następujących projektów:

 

1.      Projekt ustawy o zmianie ustawy o oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, druk sejmowy 3484;

2.      Projekt ustawy o Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, druk sejmowy 3490;

3.      Projekt ustawy o zmianie ustawy Prawo farmaceutyczne, druk sejmowy 3486;

4.       Projekt ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, druk sejmowy 3491.

 

Stanowisko OZZL odnośnie pozostałych ustaw prezentuję niżej. Zanim jednak to uczynię, chciałbym przedstawić generalną uwagę naszego związku odnoszącą się co całego pakietu zmian.  

Nasza uwaga generalna jest następująca:

Pomimo przedstawienia przez rząd wielu zmian w najróżniejszych dziedzinach służby zdrowia, nadal nie ma propozycji rozwiązania najważniejszego problemu systemu opieki  zdrowotnej w naszym kraju, jakim jest wielka nierównowaga między ilością pieniędzy publicznych przeznaczanych na gwarantowane (refundowane) świadczenia zdrowotne, a ilością i zakresem tych świadczeń. Ta nierównowaga jest praprzyczyną wielu innych problemów i patologii, jak:

·limitowanie świadczeń i zaniżanie ich cen przez NFZ,

·kolejki do leczenia,

·zadłużanie się szpitali,

· brak normalnej konkurencji między zakładami opieki zdrowotnej,

· niewykorzystanie możliwości już istniejących szpitali,

· bariery w tworzeniu nowych placówek ochrony zdrowia i inne.

 

Bez likwidacji niedoboru środków publicznych w stosunku do zakresu świadczeń refundowanych nie uda się zlikwidować innych nieprawidłowości, a co najwyżej zastąpi się dotychczasowe patologie – nowymi. Wobec tego proponowane przez rząd rozwiązania tracą na znaczeniu i nie spowodują – same przez się – istotnej poprawy w funkcjonowaniu opieki zdrowotnej ( a nawet mogą w niektórych zakresach ją pogorszyć).

Uwagi OZZL dotyczące poszczególnych ustaw są następujące:

USTAWA O DZIAŁALNOŚCI LECZNICZEJ (druk sejmowy 3489).

 

Znaczna część przepisów zawartych w powyższej ustawie ma charakter porządkowy, techniczny lub pomocniczy albo jest przeniesieniem zapisów jednej ustawy (o zakładach opieki zdrowotnej ) do drugiej (o działalności leczniczej). Nie stanowi to – oczywiście –  żadnego postępu w naprawie sytemu opieki zdrowotnej.  

 

Najważniejszym nowym uregulowaniem, wprowadzonym w opiniowanej ustawie, jest obowiązek pokrycia ujemnego wyniku finansowego SPZOZ przez organ założycielski w terminie 3 miesięcy od upływu terminu zatwierdzenia sprawozdania finansowego zakładu, a przypadku niewywiązania się z tego – konieczność przekształcenia SPZOZ w spółkę kapitałową (albo jednostkę budżetową, samorządowy zakład budżetowy lub instytucję gospodarki budżetowej). Przepis ten ma spowodować lepszy nadzór właścicielski samorządów nad publicznymi zakładami opieki zdrowotnej, co – ostatecznie – ma zlikwidować nawracające zadłużanie się tych zakładów. Podobny cel ma przepis, który przewiduje, że nowe zakłady prowadzące działalność leczniczą będą musiały mieć formę spółek handlowych (z pewnymi wyjątkami) oraz – zawarte w ustawie – zachęty materialne do dokonywania przekształcenia SPZOZ-ów w spółki  handlowe. 

OZZL zawsze pozytywnie oceniał rozwiązanie polegające na tym, że zakłady lecznicze funkcjonują jak przedsiębiorstwa. Związek podkreślał jednak, i czyni to również teraz, że takie rozwiązanie – aby miało sens i przyniosło korzystne efekty – musi być elementem większej, spójnej, „rynkowej” całości: Świadczenia zdrowotne nie mogą być limitowane (przez NFZ czy inną instytucję), ceny za świadczenie muszą mieć charakter rynkowy (a przynajmniej muszą uwzględniać szacunkowe średnie koszty), pacjenci muszą mieć wolny wybór miejsca leczenia (aby zaistniała prawdziwa konkurencja między zakładami). Żaden z tych warunków nie jest spełniony w propozycjach rządowych: ani w ocenianej ustawie, ani w innych. To spowoduje, że przekształcenie SPZOZ-ów w spółki handlowe (podobnie jak obowiązek pokrywania długu SPZOZ-u przez organ założycielski „na bieżąco”) nie przyniesie korzyści dla systemu ochrony zdrowia jako całości. Wzmocni – co prawda – dyscyplinę budżetową zakładów leczniczych ale spotęguje patologie gdzie indziej. Szpitale (spółki lub SPZOZ-y) zaczną bowiem ograniczać zakres i ilość udzielanych świadczeń zdrowotnych, a także ilość personelu medycznego, aby zmieścić się w przydzielonym przez NFZ limicie środków i nie zadłużać się. Zadłużenie szpitali prawdopodobnie zniknie, ale dostęp do leczenia i jego jakość znacznie się pogorszą, a samorządy terytorialne zostaną zmuszone do trwałego współfinansowania służby zdrowia, co odbędzie się kosztem innych zadań samorządów lub kosztem ich zadłużania. Wywoła to – w ocenie OZZL – niepokoje społeczne.       

Jeżeli rządzący chcą wprowadzić zasadę, iż szpitale (ZOZ-y) funkcjonują – powszechnie – jako spółki prawa handlowego, a nie zgadzają się na wprowadzenie postulowanych wyżej elementów rynkowych do lecznictwa (rynkowe ceny, zakaz limitowania świadczeń, brak tzw. konkursu ofert), to możliwe jest jeszcze rozwiązanie pośrednie: administracyjne ustalenie minimalnych norm zatrudnienia i minimalnych gwarantowanych płac dla personelu medycznego oraz ustalenie metodologii wyceny świadczeń zdrowotnych (refundowanych) uwzględniających w/w elementy. Wprowadzenie takich rozwiązań byłoby elementem  kompromisowym między rynkiem a systemem nakazowo rozdzielczym.  

Spośród innych zmian, wprowadzanych w opiniowanej ustawie, ZK OZZL zdecydowanie negatywnie ocenia proponowane wydłużenie czasu pracy na niektórych stanowiskach lekarskich (np. lekarzy radiologów, anatomopatologów), bez wzrostu płac. Wydłużeniu czasu pracy musi towarzyszyć adekwatny wzrost płac.

 

NOWELIZACJA USTAWY O ZAWODACH LEKARZA I LEKARZA DENTYSTY (druk sejmowy nr 3487):

Przedstawiona propozycja nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty zawiera bardzo dużo zmian, z których – w ocenie OZZL – tylko niektóre mają istotne znaczenie, inne są albo konsekwencją tych pierwszych, albo mają charakter porządkowy lub drugorzędny. Dlatego stanowisko OZZL dotyczy tylko najistotniejszych problemów.

 

Do najważniejszych zmian zaproponowanych w projekcie ustawy ZK OZZL zalicza:

 

  1. Likwidacja stażu podyplomowego, wprowadzenie tzw. praktyki zawodowej na VI roku dla lekarzy oraz na V roku dla lekarzy dentystów.

 

  1. Wprowadzenia obowiązku złożenia najważniejszych egzaminów końcowych, dla kierunku lekarskiego na V roku studiów a lekarsko-dentystycznego na IV.

 

  1. Likwidacja Lekarskiego Egzaminu Państwowego (LEP) oraz Lekarsko-Dentystycznego Egzaminu Państwowego (LDEP).

 

  1. Przepisy dotyczące specjalizacji lekarskich.

 

 Stanowisko ZK OZZL wobec wyżej przedstawionych problemów jest następujące:

 

 ZK OZZL negatywnie ocenia następujące proponowane zmiany (i wnioskuje o rezygnację z ich wprowadzenia):

 

  1. Likwidacja stażu podyplomowego i wprowadzenie tzw. praktyki zawodowej na VI roku dla lekarzy oraz na V roku dla lekarzy dentystów.

 

  1. Wprowadzenia obowiązku złożenia najważniejszych egzaminów końcowych, dla kierunku lekarskiego na V roku studiów a lekarsko-dentystycznego na IV.

 

Propozycja likwidacji stażu podyplomowego jest oryginalnym pomysłem Ministerstwa Zdrowia nigdy nie zgłaszanym przez środowisko lekarskie, ani przez żadne liczące się organizacje. Nie ma też żadnego merytorycznego uzasadnienia. Staż podyplomowy spełnia istotną rolę we wprowadzaniu do zawodu lekarza i jego rola jest nie do zastąpienia przez tzw. praktykę zawodową. Skrócenie studiów lekarskich jest zupełnie niezrozumiałe w sytuacji, gdy ilość wiedzy, jaką trzeba zdobyć w czasie studiów raczej powiększa się – wskutek postępu medycyny – niż zmniejsza. Oszczędności państwa z powodu likwidacji stażu są tak znikome, że szkoda nawet podejmować dyskusji na ten temat. Przyspieszenie kształcenia lekarzy przyniesie jedynie doraźny efekt ( w pierwszym roku po wprowadzeniu zmian) i nie może stanowić rozsądnego argumentu za likwidacją stażu. Podsumowując: Pomysł likwidacji stażu i skrócenia studiów jest tak absurdalny, że rodzi się podejrzenie iż został zgłoszony tylko po to, aby dyskusję na temat rządowych propozycji dotyczących ochrony zdrowia skierować na poboczne tory.

 

ZK OZZL pozytywnie ocenia propozycję likwidacji Lekarskiego Egzaminu Państwowego (LEP) oraz Lekarsko-Dentystycznego Egzaminu Państwowego (LDEP) – jako warunku uzyskania prawa wykonywania zawodu i jako kolejnego elementu „weryfikującego” dotychczasowe egzaminy zdawane w czasie studiów. OZZL podziela w tym zakresie uzasadnienie przedstawione w dokumencie zawierającym projekt przedmiotowej ustawy  i podtrzymuje swoje wcześniejsze stanowisko wobec LEP wyrażane wielokrotnie). Innym problemem jest traktowanie LEP-u jako egzaminu kwalifikującego do specjalizacji. Stanowisko OZZL dotyczące specjalizacji jest przedstawione niżej. 

 

 

Problematyka specjalizacji lekarskich jest tak ważna i tak obszerna, że wymaga odrębnego omówienia:

 

Po  pierwsze (i najważniejsze): Błędem jest – w ocenie OZZL – zawieranie wielu szczegółowych rozwiązań w przepisach o randze ustawy, co przekreśla możliwość elastycznego (i stopniowego) kształtowania sposobu zdobywania specjalizacji przez lekarzy. Zmiany w tym zakresie nie powinny mieć tak „skokowego” charakteru jak w ostatnich latach. Należy pozostawić więcej kompetencji w tym zakresie merytorycznym podmiotom, jak samorząd lekarski, lekarskie towarzystwa naukowe, CMKP. Ministerstwo Zdrowia prezentuje nadmierny pośpiech we wprowadzaniu zmian w sposobie odbywania specjalizacji, a często są to zmiany idące nie w tym kierunku co oczekiwano. 

 

W ocenie OZZL główne postulaty lekarzy dotyczące specjalizacji lekarskich są następujące:

 

– Maksymalne uproszczenie trybu rozpoczynania specjalizacji, co musi oznaczać m. innymi nielimitowanie ilości miejsc specjalizacyjnych (limitowanie takie może się odnosić najwyżej w odniesieniu do tzw. miejsc rezydenckich). Ograniczanie możliwości odbywanie specjalizacji  stanowi w ocenie OZZL łamanie konstytucyjnego prawa do swobodnego wyboru zawodu, bo specjalizacja lekarska jest w istocie odrębnym zawodem (jak daleko jest chirurg od psychiatry). Lekarze powinni mieć wolny wybór specjalizacji, którą chcą otworzyć i powinni sami ponosić konsekwencje swojej decyzji (dotyczące ilości miejsc pracy czy wynagrodzenia).

 

– Doprowadzenie do tego, aby ilość miejsc rezydenckich odpowiadała ilości lekarzy wyrażających gotowość do otwarcia specjalizacji ( z ewentualnym ograniczeniem do jednej specjalizacji dla tej samej osoby). Rezygnacja z tej formy finansowania specjalizacji mogłaby mieć miejsce w przypadku wprowadzenia rynkowych zasad (wolne ceny, wolna konkurencja między szpitalami, brak limitowania świadczeń) do publicznej ochrony zdrowia. Wynagrodzenie rezydenta powinno być zbliżone (przynajmniej przy zakończeniu odbywania szkolenia) do poziomu 2 średnich płac w gospodarce.     

 

– Większa niż dotychczas stabilizacja jeśli chodzi o zasadnicze sposoby (tryby, formy) zdobywania specjalizacji, przy jednoczesnym zachowaniu możliwości bardziej elastycznego reagowania na zmiany merytoryczne (wynikające np. z rozwoju medycyny), co musi oznaczać np. mniejszą szczegółowość przepisów ustawowych i delegowanie większych uprawnień czynnikom (strukturom) merytorycznym (jak samorząd lekarski, towarzystwa naukowe medyczne, CMKP, uczelnie medyczne,) .

 

– Podjęcie decyzji w sprawie uznania tzw. jedynkowiczów za pełnoprawnych specjalistów, jeżeli przepracowali oni odpowiednią ilość lat w zawodzie (np. 20). Postulat ten jest odpowiedzią na zmieniający się w sposób „skokowy” tryb uzyskiwania specjalizacji i ma na celu ujednolicenie nazewnictwa (i faktycznego statusu lekarzy) po wprowadzeniu jednostopniowej specjalizacji. 

 

 

Oceniając w tym kontekście zaproponowane zmiany ZK OZZL:

 

Popiera ustawowe uregulowanie zasad przeprowadzania PES i umożliwienie lekarzom przystępowanie do PES po raz czwarty i kolejny aż do pozytywnego złożenia PES.

 

Akceptuje ustalenie form odbywania specjalizacji w postaci:

– rezydentur (finansowanych z budżetu państwa),

– umów o pracę z jednostką szkolącą (bez finansowego wsparcia z budżetu)

– umów cywilno prawnych z jednostką szkolącą (bez finansowego wsparcia z budżetu),

– „oddelegowania” z jednostki podstawowej,

– udzielenia pełnego urlopu szkoleniowego (płatnego) przez jednostkę podstawową (gdzie jest zatrudniony lekarz) do jednostki szkolącej 

 

Stwierdza, że system modułowy specjalizacji może być dobrym sposobem „uelastycznienia” programów i zakresów poszczególnych specjalizacji. Oczywiście najwięcej będzie zależało od „zawartości” poszczególnych modułów. Generalnie decyzję o trybie uzyskiwania specjalizacji i „zawartości” programów specjalizacyjnych należałoby pozostawić samorządowi lekarskiemu, towarzystwom naukowym medycznym, uczelniom medycznym, CMKP).

 

Negatywnie ocenia:

  1.  Pozostawienie przepisu, że płaca rezydenta nie może być mniejsza niż 70% przeciętnego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw za poprzedni rok. W praktyce po uwzględnieniu tempa ustalania konkretnego wynagrodzenia przez MZ oznacza to „za dwa lata wstecz” lub więcej, bo w ustawie nie określono również    terminu, do którego MZ ma ustalić obowiązującą w danym roku wielkość wynagrodzenia rezydenta.  Należałoby ustawowo zagwarantować, że płaca rezydenta jest nie mniejsza niż średnia krajowa przy początku specjalizacji i zbliżona do 2 średnich pod koniec rezydentury. 
  2. Wprowadzenie nieobiektywnych i potencjalnie korupcjogennych sposobów kwalifikacji do szkolenia specjalizacyjnego w postaci Państwowych Komisji Specjalizacyjnych. Jeżeli miałoby pozostać – w jakimś zakresie – limitowanie dostępu do specjalizacji np. limitowanie ilości rezydentur, to kryteria kwalifikacji powinny być obiektywne i merytoryczne i na pewno jakaś forma egzaminu byłaby lepsza niż sposób proponowany przez MZ.
  3. Brak mechanizmów, które zapewniałyby nielimitowanie dostępu do wybranej specjalizacji przez lekarza,
  4. Brak mechanizmów zapewniających dostosowanie ilości miejsc rezydenckich do ilości lekarzy wyrażających gotowość do otwarcia specjalizacji,

 

Wobec powyższego, ZK OZZL proponuje aby regulacje prawne dotyczące specjalizacji lekarskich odłożyć na późniejszy termin, poprzedzając to analizą zgłaszanych przez lekarzy postulatów w tym zakresie i oddając większość decyzji środowisku lekarskiemu.

 

Niezrozumiałe jest, że państwo, ogłaszając prawnie zawód lekarza zawodem zaufania publicznego, jednocześnie prezentuje tak wielki brak zaufania wobec tego zawodu (wobec jego przedstawicieli), regulując na drodze decyzji administracyjnej (państwowej, politycznej) sprawę tak szczegółową i merytoryczną, jak sposób zdobywania specjalizacji lekarskich. Warto zauważyć, że nie dzieje się tak w stosunku do wielu innych zawodów, nawet tych, które formalnie nie są zawodami zaufania publicznego.

 

 

USTAWA O SYSTEMIE INFORMACJI W OCHRONIE ZDROWIA (druk sejmowy 3485)

 

W ocenie OZZL przepisy zawarte w proponowanej ustawie mają wyłącznie charakter pomocniczy dla funkcjonowania lecznictwa i – same przez się –  nie poprawią sytuacji służby zdrowia. Większość rozwiązań ma charakter deklaratywny i nie wiadomo czy w ogóle zostaną one wprowadzone w życie, bo zależeć to będzie od nakładów finansowych przeznaczonych na ich wdrożenie oraz od sprawności instytucji publicznych (która jest zwykle bardzo niska). Praktyka pokazuje, że w warunkach rynkowych potrzebne procedury (mechanizmy, narzędzia) są wprowadzane przez zainteresowane podmioty bez konieczności angażowania w to państwa. Dobrym przykładem jest zaopatrzenie milionów Polaków w karty płatnicze przez banki przy zupełnej bezradności państwowego NFZ aby opracować jeden powszechny dokument ubezpieczenia zdrowotnego i przekazać go ubezpieczonym.  

 

 

USTAWA O ZMIANIE USTAWY O PRAWACH PACJENTA ( druk sejmowy nr 3488)

 

Najważniejszym elementem tej ustawy jest propozycja pozasądowego przyznawania pacjentom odszkodowań za błędy medyczne. OZZL negatywnie ocenia tę konkretną propozycję. W powszechnej opinii prawników zawiera ona liczne błędy prawne i powinna być opracowana na nowo.  Nie oznacza to sprzeciwu OZZL wobec – generalnego – postulatu uproszczenia dochodzenia przez pacjentów roszczeń za błędy lekarskie.  

 

Na końcu niniejszego listu chciałbym zauważyć, że OZZL nie ogranicza się tylko do oceny propozycji rządowych. Związek przedstawia również własne propozycje zmian, jakie powinny być wprowadzone do systemu opieki zdrowotnej, aby stał się on systemem sprawnym i racjonalnym. W ocenie OZZL – najważniejszą zmianą, jaka powinna być wprowadzona do polskiego systemu opieki zdrowotnej jest zasada, że „pieniądze idą za pacjentem”, co oznacza:

·         Pacjent wybiera miejsce leczenia (niezależnie czy jest to placówka państwowa, czy prywatna, czy ma podpisany kontrakt z NFZ, czy nie ma),

·         NFZ (lub inny publiczny płatnik) płaci za leczenie tyle na ile wycenił dane świadczenie, ewentualną różnicę między ceną faktyczną a kwotą refundacji pokrywa pacjent lub jego dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne (albo pomoc społeczna w uzasadnionych wypadkach),

·         Nie ma limitowania refundowanych świadczeń zdrowotnych,

·         Nie ma tzw. konkursu ofert.

 

Aby zrealizować powyższą zasadę konieczne jest wcześniejsze zrównoważenie nakładów publicznych na ochronę zdrowia z zakresem świadczeń refundowanych, czyli stworzenie prawdziwego (nie życzeniowo – propagandowego) koszyka świadczeń gwarantowanych, co musi się wiązać z wprowadzeniem jakiegoś zakresu dopłat do leczenia ze strony pacjentów. Dopłaty te staną się przedmiotem dodatkowych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych (lub pomocy społecznej dla najuboższych). Aby stworzyć taki prawdziwy koszyk trzeba będzie najpierw ustalić priorytety w finansowaniu lecznictwa ze środków publicznych, czyli określić: co przede wszystkim musi być finansowane ze środków publicznych (co musi być „bezpłatne” dla pacjenta), a co może być finansowane częściowo ze środków publicznych, a częściowo z prywatnych.

 

Gdy już powyższa zasada (pieniądz idzie za pacjentem) zostanie zrealizowana, wszystkie inne dzisiejsze problemy przestaną istnieć. Nie będzie kolejek do leczenia, bo nie będzie administracyjnego limitowania świadczeń (poza naturalnymi kolejkami np. do przeszczepów); straci na ważności status prawny zakładów opieki zdrowotnej i ich forma własności, bo będzie normalna konkurencja między szpitalami; nie będzie sensu tworzyć jakichś administracyjnych sieci szpitali, bo szpitale potrzebne będą miały zawsze swoich „klientów”; zarządzenie szpitalami będzie musiało być odpowiednie, bo w innym przypadku szpitale złe zbankrutują, a ich miejsce zajmą te, które będą dobrze zarządzane.

 

OZZL przedstawił propozycje kompleksowych zmian w systemie opieki zdrowotnej w projekcie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, który związek opracował w październiku 2005r z  myślą, że stanie się on pomocą dla – zapowiadanego wówczas – rządu PO – PiS, do powstania którego jednak nie doszło. 

 

Z wyrazami szacunku i z nadzieją na dalsze kontakty.

 

W imieniu Zarządu Krajowego OZZL

Krzysztof Bukiel – przewodniczący Zarządu      

 

Najnowsze

  • 17 sierpnia 2023
  • Trzy średnie krajowe od już! 23 marca 2024
  • Kobieta Rynku Zdrowia 11 marca 2024
  • Komisja Zdrowia Sejm RP 29 lutego 2024
  • 26 lutego 2024
  • 21 lutego 2024
  • IX Kongres Wyzwań Zdrowotnych 5 lutego 2024
  • 26 stycznia 2024
  • 25 grudnia 2023
  • 15 grudnia 2023
  • About us 8 grudnia 2023
  • Zobacz wszystkie