Bydgoszcz dnia 20 lipca 2012r.
Pani
Prof. Irena Ewa Lipowicz
Rzecznik Praw Obywatelskich
Szanowna Pani Profesor,
Od ponad pół roku pacjenci w Polsce dotknięci są skutkami nowych przepisów dotyczących refundacji leków, w tym również nowych zasad wypisywania recept na leki refundowane. Na tym tle doszło również do ostrego konfliktu między lekarzami a rządem (i NFZ), którego przejawem był protest „pieczątkowy” w styczniu br. oraz – ostatnio – protest „receptowy”. Przedstawiciele rządu i NFZ odnosząc się do tych protestów, próbują przedstawiać lekarzy jako osoby, które chcą unikać odpowiedzialności za swoje działania i odrzucają wszelkie kompromisy, domagając się bezkarności. Taka ocena lekarzy jest oczywiście fałszywa i służy – naszym zdaniem – ukryciu rzeczywistych intencji rządu, jakim jest stworzenie atmosfery zastraszenia lekarzy wypisujących recepty na leki refundowane, aby lekarze – obawiając się kar niemożliwych do uniknięcia – ograniczyli do maksimum wypisywanie leków refundowanych, zastępując je lekami pełnopłatnymi. Takie zjawisko już zresztą ma miejsce. Jak wskazują badania rynku leków – udział leków pełnopłatnych, wypisywanych na receptę, wzrósł w roku bieżącym w stosunku do roku ubiegłego o niemal 20%. To tak, jakby o taki odsetek ograniczyć listę leków refundowanych. Zdajemy sobie sprawę, że wielu pacjentów i znaczna część społeczeństwa uzna ten wzrost jako skutek „protestu receptowego” i obrony przez lekarzy swoich egoistycznych, partykularnych interesów, dlatego chcielibyśmy zapoznać Panią z naszą oceną tego sporu. Przypominamy, że dotyczy on zapisów o karach umownych w nowym wzorze umowy upoważniającej lekarzy prywatnie praktykujących do wypisywania recept refundowanych, przedstawionym przez prezes NFZ panią Agnieszkę Pachciarz.
Wbrew temu, co podają przedstawiciele rządu i NFZ lekarze nie uciekają od odpowiedzialności za wypisywanie recept refundowanych. Kłamliwe i celowo dezinformujące były tutaj wypowiedzi prezes NFZ, która dawała do zrozumienia, że lekarze np. nie chcą odpowiadać za prawidłowo prowadzoną dokumentację, albo za prawidłowo wystawioną receptę. Bardzo charakterystyczne było używanie przez prezes Pachciarz stwierdzenia, że „nie można zgodzić się na bezkarność lekarzy”, co sugerowało, że lekarze faktycznie takiej bezkarności się domagają.
Nie wnikając w szczegóły chcemy Panią poinformować, że z katalogu 11 kar przedstawionych w przedmiotowej umowie, organizacje lekarskie nie akceptują jedynie dwóch! (Widać zatem wyraźnie, jak znacząca jest nasza gotowość do kompromisu. ) Pierwsza kara wysokość 200 złotych może być nałożona na lekarza „za nieprawidłowo wystawioną receptę”. Druga kara (dodatkowa do pierwszej), w wysokości 200 złotych może być nałożona „za ustalenie lub oznaczenie poziomu odpłatności niezgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami”.
Na pierwszą karę nie godzimy się z powodu tego, że przesłanki jej nakładania są określone tak ogólnie, iż może to prowadzić do samowoli kontrolerów NFZ, którzy – wbrew dzisiejszym deklaracjom prezes NFZ – będą mogli nakładać na lekarzy kary za np. błąd literowy w nazwisku pacjenta lub w numerze PESEL. Takie błędy nie mają wpływu na odpowiednią realizację recepty i na uzyskanie przez chorego refundacji za lek. Mogą one jednak pojawiać się stosunkowo często, bo lekarz jest – w dzisiejszych warunkach – obciążony wielką ilością czynności biurokratycznych, a przecież jego podstawowym zadaniem jest diagnozować i leczyć chorych i temu przede wszystkim lekarze się poświęcają, a nie biurokracji. Nie jest jednak naszą intencją chronić tych lekarzy, którzy wypełniają recepty na tyle niestarannie, iż powoduje to dla pacjentów trudności w realizacji recepty lub w uzyskaniu przysługującej im zniżki. Dlatego organizacje lekarskie zaproponowały wpisanie do umowy następującego warunku: kara „za nieprawidłowo wystawioną receptę” może być nałożona na lekarza, jeżeli ta nieprawidłowość spowodowała, iż recepta nie mogła być zrealizowana. Taki zapis odpowiada deklaracjom prezes NFZ, że intencją Funduszu nie jest karanie lekarzy za drobne błędy i uchybienia, ale za istotne nieprawidłowości. Jednocześnie jednak proponowany zapis wyraźnie dyscyplinuje lekarzy aby wypisywali recepty refundowane starannie. Zaletą proponowanego zapisu jest także jego jednoznaczność i brak możliwości dowolnej interpretacji przez kontrolera Funduszu. Wiemy również – nieoficjalnie – że taki zapis przyjęty byłby z aprobatą przez organizacje pacjentów.
Powód naszego sprzeciwu wobec drugiej kary (200 złotych „za ustalenie lub oznaczenie poziomu odpłatności niezgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami”) jest głębszy i dotyczy zasady kwalifikowania leków do refundacji na podstawie wskazań zarejestrowanych przez producentów poszczególnych preparatów handlowych, a nie na podstawie wskazań medycznych dla substancji czynnej, zawartej w tych preparatach. Jest to zresztą zasada, która uderza nie tylko w lekarzy, ale także w pacjentów. W pacjentów zresztą bardziej, co powinno być szczególną troską Rzecznika Praw Obywatelskich.
Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie recept z 8 marca 2012r. lekarze są zobowiązani do oznaczania na recepcie 100% odpłatności za preparat (który jest na liście leków refundowanych !), jeżeli lekarz stosuje ten preparat w chorobach (sytuacjach, stanach) które nie zostały zarejestrowane przez producenta preparatu – nawet jeżeli ten sam lek, ale pod inną nazwą i innego producenta został w danej chorobie (w danej sytuacji, w danym stanie) zarejestrowany. Taki sposób kwalifikowania do refundacji jest unikatowy w skali świata i powoduje, że lekarze chcąc aby chory otrzymał lek na zniżkę muszą zagłębiać się w dokumenty rejestracyjne i tzw. Charakterystyki Produktu Leczniczego (CHPL) poszczególnych preparatów handlowych, a nie koncentrować się na wiedzy medycznej, która określa w jakich stanach dany lek jest stosowany. To powoduje, że czas jaki powinien być poświęcony na diagnozowanie i leczenie chorych, lekarz poświęca na studiowanie dokumentów na poły handlowych. Ze względu na mnogość leków rozumianych jako substancja czynna oraz jeszcze większą mnogość odpowiadających jej preparatów handlowych, dopuszczonych do refundacji i dodatkowo dużą ilość wskazań medycznych w jakich ta sama substancja czynna może być stosowana – powstaje prawdziwy labirynt po którym lekarz musi się poruszać aby ustalić poprawnie, czy dany preparat handlowy jest refundowany czy zlazł się poza zakresem refundacji. Co najciekawsze – taki sposób kwalifikowania preparatów handlowych do refundacji nie wpływa na koszty NFZ, bo Fundusz refunduje taką samą kwotę pieniędzy, niezależnie który preparat handlowy zostanie wypisany. Jedynym beneficjentem takiego rozwiązania są niektóre firmy farmaceutyczne, a głównym poszkodowanym – pacjent. Pacjent bowiem nie może uzyskać najtańszego zamiennika danego preparatu gdyż może się okazać, że zamiennik nie jest już objęty refundacją. Pacjent także – nierzadko – otrzyma od lekarza preparat na 100%, bo lekarz nie zdoła (nie będzie miał czasu albo możliwości technicznych) ustalić który z wielu preparatów handlowych w tym akurat wskazaniu jest refundowany i wypisze choremu preparat handlowy „pierwszy lepszy” który akurat jest na 100%.
Zasada ta bije też w lekarzy. Znalezienie w odpowiednich dokumentach jak jest refundowany określony preparat handlowy jest tak żmudne i czasochłonne, że – przy natłoku innych obowiązków – lekarz może łatwo pomylić się. Pomyli się na pewno, gdy nie ma dostępu do internetu lub odpowiednia strona internetowa, gdzie są publikowane CHPL poszczególnych preparatów stanie się z jakichś powodów niedostępna. Zgodnie z proponowaną przez prezes Pachciarz umową – każdy taki błąd ma kosztować lekarza 200 złotych. Wystarczy naprawdę bardzo mało, aby lekarz miesięcznie –bez żadnej jego winy – był ukarany na kwotę równą jego wynagrodzeniu. Dlatego lekarze tej kary nie zaakceptują nigdy !.
Można by powyższy problem rozwiązać bardzo łatwo. Lekarze przedstawili dwie propozycje w tym względzie.
Pierwsza polega na tym, że lekarz na recepcie – obok wypisanego leku – wpisywałbym kod ICD rozpoznania choroby, a aptekarz na podstawie nazwy leku i rozpoznania określałby czy lek jest refundowany w danej chorobie czy nie (lub wybierałby ten preparat handlowy, który na pewno jest refundowany). Niektórzy lekarze nie zgadzają się jednak z takim rozwiązaniem, twierdząc, że stanowiłoby to naruszenie tajemnicy lekarskiej. Można by to łatwo ominąć, nakładając na aptekarzy i techników farmacji obowiązek zachowania takiej tajemnicy.
Druga propozycja polega na rezygnacji z różnicowania zakresu refundacji danej substancji czynnej w zależności od tego przez kogo została wyprodukowana. Innymi słowy wprowadzenie zasady, że jeżeli preparat został wpisany na listę leków refundowanych to jest on refundowany w całym zakresie wskazań medycznych, a nie w zakresie wskazań zarejestrowanych przez producenta. Byłoby to najlepsze rozwiązania tak dla lekarzy, jak i pacjentów, a NFZ nie naraziłoby na większe wydatki bo NFZ refunduje dany lek do określonej kwoty, niezależnie ile lek kosztuje. W takiej sytuacji zniknąłby, jako niepotrzebny, obowiązek oznaczania przez lekarza odpłatności 100% za lek (preparat handlowy) stosowany poza zarejestrowanymi przez producenta wskazaniami i zniknąłby też zapis o karach dla lekarzy w tym względzie – jako zapis bezprzedmiotowy. Dodatkowo należy zauważyć, że przepis rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie recept z dnia 8 marca 2012 roku, który nakłada na lekarzy obowiązek zaznaczania 100% odpłatności za lek wypisany poza wskazaniami rejestrowymi jest – w opinii znanych konstytucjonalistów (np. prof. Marka Chmaja) – niekonstytucyjny, bo minister zdrowia przekroczył upoważnienie ustawowe w tym zakresie. Przesyłamy Pani w załączeniu kopię tej opinii. Należy także zauważyć, że obowiązek określania 100% odpłatności za lek, jeżeli jest on poza zakresem zarejestrowanych przez producenta wskazań, koliduje z prawem lekarza do wypisywania leków z użyciem nazw międzynarodowych. Lekarz stosujący nazwę międzynarodową nie wie bowiem jaki preparat handlowy wyda aptekarz, nie zna zatem CHPL tego preparatu i nie może ocenić czy jest on wypisany poza wskazaniami zarejestrowanymi przez producenta. Zgodzi się Pani zapewne z nami, że prawo nie może być tak skonstruowane, iż jeden jego przepis stoi w sprzeczności z innym, a adresat tego prawa nie wie jak się w takiej sytuacji zachować.
Widać zatem wyraźnie, że podstawy merytoryczne naszego sprzeciwu wobec niektórych (zaledwie dwóch !) zapisów umowy upoważniającej lekarzy do wypisywania recept refundowanych są mocne i dobrze uzasadnione, a brak porozumienia w tej sprawie między lekarzami i NFZ wynika wyłącznie ze złej woli rządu i Funduszu.
Bylibyśmy wdzięczni, gdyby zechciała Pani wziąć nasze stanowisko pod uwagę formułując własną ocenę sytuacji, jaka zaistniała po wprowadzeniu nowych przepisów o refundacji leków, w tym zwłaszcza nowych przepisów dotyczących wypisywania recept refundowanych i kar z tym związanych oraz protestu lekarzy.
Przesyłamy wyrazy szacunku.
Zarząd Krajowy OZZL
Krzysztof Bukiel – przewodniczący ZK OZZL
Załącznik – 1
