Zbójecka polityka oszczędzania – artykuł dr Marka Derkacza

Artykuł ukazał się w numerze 1-8 z dnia 24 stycznia 2013 r. Służby zdrowia

Ofiarami nieprecyzyjnych dyrektyw płatnika padają nie tylko lekarze, ale przede wszystkim pacjenci, którzy nie potrafią głośno zaprotestować i walczyć o przysługujące im prawa do należnej im refundacji leków.

Wyrachowanie w oszczędzaniu

Kary umowne, czyli bezwzględne prawo NFZ

Ofiary kontroli

„Dajcie mi człowieka, a znajdę na niego paragraf” – zwykł mawiać Andrzej Wyszyński, radziecki stalinowski prokurator generalny. W Polsce NFZ-owscy uzurpatorzy mogą śmiało powiedzieć: „Dajcie nam lekarza, a poprzez kontrolę jego recept zniszczymy mu życie”. Każdy z nas może paść ofiarą NFZ-owskiej kontroli i za niezamierzone błędy zapłacić wysoką cenę, nawet mimo braku jakiejkolwiek szkody poniesionej przez płatnika! Nie ma przecież ludzi nieomylnych i każdy z nas co jakiś czas popełnia błędy. Nasuwa się jednak pytanie, skąd wzięła się kara umowna za błąd w wysokości 200 zł, skoro jak podaje Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie średnia wartość refundacji jednego opakowania refundowanego to jedynie ok. 18 zł?!

Apel do rozsądku

Równie dobrze NFZ mógł ustalić wysokość kary na 1000 lub 2000 zł, ale wtedy z pewnością o Polsce i tworzonych w niej potworkach prawnych głośno byłoby na całym świecie. Biorąc pod uwagę dotychczasowe działania NFZ, wątpliwa również wydaje się intencja NFZ mająca na celu jedynie dyscyplinowanie nieuczciwych lekarzy. Wprowadzenie zbójeckich przepisów dla większości praktykujących w Polsce medyków wydaje się mieć głównie na celu odzyskiwanie środków finansowych wydawanych na refundację, a wszystko kosztem lekarzy i pacjentów, którzy pomimo opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne są pozbawiani prawa do leków refundowanych. Szkoda, że za prawdziwy brak kompetencji i naprawdę szkodliwe społecznie błędy nie kara się tak surowo w Polsce ludzi, którzy na to naprawdę zasługują. Obecnie jedynym wyjściem z sytuacji (poza apelami do rozsądnych polityków i pacjentów, aby zmusili NFZ do zmian absurdalnych przepisów) jest istotne ograniczenie przyjęć chorych przez lekarzy wynikające z konieczności dokładnego sprawdzania kwot refundacji leków i ich wskazań rejestracyjnych. Taka sytuacja niestety doprowadzi do kryzysu, za który pełną odpowiedzialność powinny ponieść osoby, które nie bacząc na protesty lekarzy i pacjentów, stworzyły kontrowersyjne, wątpliwe moralnie i etycznie przepisy. Operacji odcięcia pacjentów od leków refundowanych dokonano w białych rękawiczkach, całą odpowiedzialność przerzucając na „złych lekarzy”, którzy z obawy o możliwość nałożenia na nich horrendalnie wysokich kar finansowych przestali lub w najbliższej przyszłości zamierzają zaprzestać wypisywania recept na leki refundowane. Niestety, symbolika białych rękawiczek NFZ-u nie jest synonimem godności i szlachectwa, lecz ukrywania prawdziwej tożsamości i niecnych zamiarów.

Arogancja płatnika i dezinformacja z podwójnym dnem – na przykładzie pasków testowych do glukometrów.

Wbrew pozorom wypisanie recepty ze 100 proc. odpłatnością na lek refundowany nie zdejmuje z lekarza ryzyka poniesienia odpowiedzialności finansowej, jeśli np. wedle uprawnień pacjentowi przysługuje lek z 30 proc. odpłatnością. Co jednak, gdy lekarzy w błąd wprowadza sam płatnik? Taka sytuacja miała miejsce w moim przypadku. Kilka miesięcy temu jako dziennikarz, który lubi drążyć różne medyczne problemy i walczyć z absurdami w ochronie zdrowia, zostałem poproszony przez kolegów pracujących w poradni diabetologicznej o uzyskanie w jednym z oddziałów wojewódzkich NFZ odpowiedzi na pytanie dotyczące odpłatności za paski testowe do glukometrów wypisywane chorym na cukrzycę typu 2, leczonym wyłącznie behawioralnie (dieta, redukcja masy ciała, regularny wysiłek fizyczny). Choć w chwili obecnej pierwszym etapem leczenia cukrzycy typu 2 jest obok leczenia behawioralnego terapia doustna, to w praktyce każdego diabetologa, internisty czy lekarza rodzinnego istnieje dość liczna grupa chorych leczonych wyłącznie behawioralnie. O chorych leczonych wyłącznie w ten sposób możemy również przeczytać w kilku miejscach wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2012 roku. Choć po dyskusjach z kolegami diabetologami doszliśmy do wniosku, że takim chorym również przysługują paski z 30 proc. odpłatnością, to jednak w celu upewnienia się postanowiliśmy zasięgnąć porady bezpośrednio u źródła, czyli w NFZ. Jakież było nasze zdziwienie, gdy po wykonaniu telefonu do oddziału NFZ zamiast zwięzłej i jasnej informacji zderzyłem się z murem niekompetencji, a na drodze moich dalszych dziennikarskich już działań pojawiło się bezkresne morze dezinformacji.

Mur niekompetencji i dezinformacji

Ale od początku. Dzwoniąc jako lekarz, a nie jako dziennikarz do jednego z wojewódzkich oddziałów NFZ, w głębi serca miałem nadzieję, że „specjaliści” NFZ podzielą nasze przypuszczenia, że pacjent chory na cukrzycę typu 2, leczony wyłącznie behawioralnie, ma prawo do uzyskania pasków testowych z 30 proc. odpłatnością. Podobnie zresztą, jak każdy chory na cukrzycę typu 2 leczony lekami doustnymi. Jakież było moje zdziwienie, kiedy pani doktor, z którą rozmawiałem (notabene trzecia osoba, z którą mnie połączono – miała być w tych kwestiach kompetentna), stwierdziła, że wspomniany przeze mnie pacjent „skoro ma dobre cukry dzięki stosowanej diecie, to nie ma cukrzycy, tylko niewłaściwą tolerancję glukozy”, a więc lekarze powinni wypisywać mu paski ze 100 proc. odpłatnością. Jeśli tego nie zrobią, narażą się na kontrolę ze strony NFZ, bo system komputerowy „ich wychwyci”. Kiedy powiedziałem, że pacjent ten spełnia kryteria rozpoznania cukrzycy, bo w teście OGTT z 75 glukozy po 2 h ma glikemię przekraczającą 200 mg/dl, pani doktor stwierdziła, że nie zna dokładnie aktualnych wytycznych i może coś się w tej kwestii zmieniło (wymienione przeze mnie kryteria rozpoznawania cukrzycy obowiązują w Polsce i na całym świecie już od wielu lat!). Sugerowała jednak, aby paski dla własnego bezpieczeństwa pisać ze 100 proc. odpłatnością. Zapytałem, w jaki sposób lekarze zostaną „wychwyceni” przez system. Pani doktor wyjaśniła, że system wychwytuje pacjentów, którym wypisano paski testowe z 30 proc. odpłatnością, a którzy nigdy nie mieli wypisywanych recept na leki stosowane w leczeniu cukrzycy i na tej podstawie lekarze wypisujący paski z 30-proc. odpłatnością będą mieli przeprowadzone kontrole. „Jeśli nie chcecie państwo mieć kontroli, to radzę pisać recepty ze 100 proc. odpłatnością” – brzmiały rady udzielane przez telefon. Nie zgadzając się z jej opinią, zaproponowałem, że może w tej kwestii powinniśmy zapytać o zdanie konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie diabetologii. Pani doktor uprzejmie zgodziła się na taką konsultację. Konsultant wojewódzki bez chwili wahania odpowiedział, że chory na cukrzycę typu 2 leczony behawioralnie ma prawo do samokontroli glikemii i pasków do glukometru wypisanych z 30 proc. odpłatnością. Natychmiast oddzwoniłem do NFZ-u, by przekazać tę informację. Jakież było moje zdziwienie, gdy pani doktor stwierdziła, że ona się z tą opinią do końca nie zgadza i wydaje się jej, że konsultant krajowy może mieć w tej kwestii odmienne zdanie. Gdy zaproponowałem, że z nim również mogę się w tej sprawie od razu skontaktować, pani doktor powiedziała, że nie ma to sensu, bo nawet jeśli konsultant krajowy podzieli opinię konsultanta wojewódzkiego, to opinia ta może być niewiążąca zarówno dla NFZ, jak i Ministerstwa Zdrowia! Po uzyskaniu takiej odpowiedzi pomyślałem, że dalsza dyskusja nie ma najmniejszego sensu. Aby całkowicie rozwiać wątpliwości, zasięgnąłem jeszcze opinii konsultanta krajowego prof. Krzysztofa Strojka i to samo pytanie dotyczące problemu z refundacją pasków do glukometrów zadałem prezesowi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego – prof. Leszkowi Czupryniakowi. Nie byłem zaskoczony, kiedy usłyszałem tę samą odpowiedź, jakiej udzielił mi wcześniej konsultant wojewódzki – „Choremu na cukrzycę leczonemu wyłącznie behawioralnie przysługują paski testowe do glukometru z 30 proc. odpłatnością”.

Co na to NFZ?

Aby ostatecznie wyjaśnić wątpliwości, postanowiłem oficjalnie jako dziennikarz zadać pytanie o odpłatność za paski przedstawicielom centrali NFZ. Oczywiście w przesłanym za pośrednictwem rzecznika prasowego Funduszu mailu powołałem się na sprzeczne informacje przekazane mi wcześniej przez panią doktor z OW NFZ oraz opinie krajowego konsultanta i prezesa PTD. W centrali NFZ również nie popisano się kompetencjami i wiedzą. Na zadane przeze mnie pytanie otrzymałem mailową odpowiedź, w której jeden z dyrektorów Departamentu Gospodarki Lekami wymienił nazwy dwóch producentów pasków (na rynku jest obecnie ponad 30 rodzajów pasków do glukometrów!), pisząc, że paski produkowane przez pierwszego producenta są na ryczałt w cukrzycy typu 1 oraz w pozostałych typach cukrzycy wymagających co najmniej 3 wstrzyknięć insuliny na dobę, oraz w terapii cukrzycy za pomocą pompy insulinowej, zaś paski produkowane przez drugiego producenta „są w ogóle przeznaczone do cukrzycy” i przysługuje na nie 30 proc. odpłatność. Przy okazji dyrektor wspomniał, że nie rozumie w związku z tym pytań i że możemy pisać paski produkowane przez pierwszą firmę, jeśli „czujemy szczególne przywiązanie do pierwszej firmy”. Oczywiście nie odniósł się do opinii przedstawicielki wojewódzkiego oddziału NFZ, która twierdziła, że paski powinny być pisane ze 100 proc. odpłatnością, nie odpowiedział również na zadane pytanie dotyczące „wychwytywania” przez system lekarzy piszących paski z 30 proc. odpłatnością. W kolejnym mailu pan dyrektor napisał jeszcze, że „dla pacjenta chorującego na cukrzycę typu 2 leczonego dietą potrzebny jest jeden pasek miesięcznie, tak że opakowanie (50 szt.) wystarczy mu na ok. 4 lata”, tutaj dodatkowo powołał się na informacje, które rzekomo otrzymał od jednego z konsultantów wojewódzkich ds. diabetologii!

W odpowiedzi poinformowałem dyrektora, że zalecaną częstość samokontroli glikemii jasno określają wydane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2012”, w których chorym na cukrzycę typu 2 leczonym wyłącznie dietą zaleca się oznaczanie raz w miesiącu skróconego profilu glikemii (pomiary na czczo i po głównych posiłkach) oraz raz w tygodniu o różnych porach dnia. Biorąc pod uwagę zalecenia PTD opracowane przez zespół 32 wybitnych specjalistów, w tym przewodniczącego zespołu, a jednocześnie prezesa PTD – prof. Leszka Czupryniaka oraz konsultanta krajowego w dziedzinie diabetologii – prof. Krzysztofa Strojka, chory na cukrzycę, w leczeniu którego stosowana jest tylko dieta, potrzebuje większej liczby pasków testowych, niż podał w swoich wyliczeniach pan dyrektor. A nawet gdyby jedno opakowanie pasków do glukometru miało wystarczyć choremu na 4 lata, to na rynku nie ma pasków testowych o tak długim okresie przydatności do użycia, a po otwarciu opakowania pasków do większości glukometrów należy je zużyć w ciągu 90 dni, bo tracą swoje właściwości diagnostyczne! Napisałem również dyrektorowi, że wszystkie paski do glukometrów są refundowane przez NFZ i mają takie same poziomy odpłatności, tzn. mogą być wydawane na ryczałt, 30 proc. lub np. w przypadku braku ubezpieczenia, lub nierozpoznanej cukrzycy pacjent może ponosić 100 proc. odpłatność. Poprosiłem o odpowiedź na proste pytanie, które już wcześniej kilkakrotnie zadawałem: „Jaką odpłatność za paski testowe do glukometru ma wpisać na recepcie lekarz wypisujący je pacjentowi choremu na cukrzycę typu 2 leczonemu wyłącznie dietą? Ryczałt, 30 proc. czy 100 proc.? Niestety, od czasu wysłania mojego ostatniego maila do NFZ-u minęło już kilka miesięcy (korespondencję prowadziłem również za pośrednictwem rzecznika prasowego NFZ) i do tej pory nie otrzymałem odpowiedzi na zadane pytanie. Dlaczego? Czy pan dyrektor się wystraszył, obraził czy może po prostu zapomniał odpisać? Czy nie widzi różnic pomiędzy cukrzycą typu 1 i cukrzycą typu 2? A może chodzi o oszczędności kosztem pacjentów, bo przecież zastraszeni lekarze będą wypisywali paski ze 100 proc. odpłatnością. A pacjent? Pacjent będzie płakał i płacił albo da sobie spokój z kontrolą poziomu cukru we krwi, co prędzej czy później skończy się rozwojem powikłań, inwalidztwem i bardzo kosztownym leczeniem. Chorych na cukrzycę typu 2 leczonych wyłącznie behawioralnie jest w Polsce co najmniej kilkadziesiąt tysięcy, a przepisywanie im przez zastraszonych lekarzy pasków testowych ze 100 proc. odpłatnością zapewnia płatnikowi setki tysięcy złotych oszczędności! Jedno opakowanie pasków testowych kosztuje około 40 zł, a wypisane z 30 proc. odpłatnością już tylko około 13 zł, zatem na każdym opakowaniu pacjent traci, a NFZ zyskuje 27 zł. Biorąc pod uwagę tysiące chorych na cukrzycę typu 2 leczonych wyłącznie behawioralnie, w skali roku strata, jaką ponoszą pacjenci i zysk, jaki w nie do końca nieuczciwy sposób odnosi Fundusz, mogą sięgać setek tysięcy złotych! Powołując się na art. 1 Prawa prasowego, według którego „prasa zgodnie z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskiej korzysta z wolności wypowiedzi i urzeczywistnia prawo obywateli do ich rzetelnego informowania, jawności życia publicznego oraz kontroli i krytyki społecznej”, oraz art. 4 mówiący, że „(…) organy państwowe, przedsiębiorstwa państwowe i inne państwowe jednostki organizacyjne są obowiązane do udzielania prasie informacji o swojej działalności, zaś odmowa udzielenia informacji może nastąpić jedynie ze względu na ochronę tajemnicy państwowej i służbowej oraz innej tajemnicy chronionej ustawą”, uprzejmie po raz kolejny proszę o udzielenie odpowiedzi na proste pytanie: „Czy choremu na cukrzycę typu 2 leczonemu wyłącznie behawioralnie przysługuje refundacja na paski do glukometru? Jeśli tak, to w jakiej wysokości?”.

A przy okazji, czy taka sama odpłatność za paski dotyczy kobiet z cukrzycą ciążową w stadium G1, czyli leczonych wyłącznie dietą? I co z tym systemem, który ma na uczciwych lekarzy napuszczać kontrole?! Czy nie uważacie Państwo, że granice absurdu w polskiej służbie zdrowia zostały już dawno przekroczone?

Dr n. med.
Marek Derkacz
Specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii,
Dziennikarz