Zakończyła się debata „Wspólnie dla zdrowia”, która według zapowiedzi ministra Szumowskiego miała przygotować program naprawy publicznej ochrony zdrowia w Polsce na najbliższe lata. W tworzeniu tego programu mieli wziąć udział wszyscy „interesariusze” systemu, a nawet opozycja. Ostatecznie dokument końcowy debaty został opracowany przez wąskie grono osób, wśród których nie było np. umocowanych przedstawicieli OZZL, czy samorządu lekarskiego czyli jednego z ważniejszych „interesariuszy” systemu, jakim są lekarze. Trudno będzie zatem formułować tezę, że jest to program uzgodniony z głównymi podmiotami ochrony zdrowia.
Wspomniany program składa się głównie z dość ogólnych (poza nielicznymi wyjątkami) zaleceń. Ich adresatami i wykonawcami mają być głównie: Narodowy Fundusz Zdrowia (który – nota bene – według nigdy nie odwołanych zapowiedzi obecnego rządu ma być zlikwidowany) oraz władze publiczne. Spełnienie tych postulatów ma sprawić, że pacjent będzie w centrum systemu, leczenie będzie bardziej skoordynowane, jego jakość się poprawi, zmniejszą się nierówności w dostępie do leczenia, pieniądze będą wydawane bardziej celowo i oszczędnie. Można domniemywać, że zdaniem autorów programu, obecny system publicznej ochrony zdrowia jest w zasadzie dobry i należy go jedynie nieco zmodyfikować według eksperckich podpowiedzi.
Moim zdaniem nie wróży to sukcesu. Publiczna ochrona zdrowia w Polsce wymaga bowiem zdecydowanych działań na wielu polach, a w istocie – zbudowania na nowo spójnego systemu, który byłby zdolny do samoregulacji, do płynnego i elastycznego odpowiadania na zmieniające się warunki i potrzeby. Systemu, który mobilizowałby do wysiłku wszystkich jego uczestników: państwo, płatnika (płatników), świadczeniodawców, pracowników medycznych, pacjentów. Nie oczekiwałbym od autorów dokumentu wskazania konkretnego modelu publicznej ochrony zdrowia, bo modeli takich – równie dobrych – może być wiele, ale sformułowania warunków, które taki system powinien spełniać.
Pierwszym takim warunkiem powinna być wydolność systemu, czyli „bezkolejkowy” dostęp do gwarantowanych świadczeń zdrowotnych. Nie chodzi tutaj – oczywiście – o brak kolejek „technicznych”, które mogą występować w najbardziej nawet sprawnych organizacjach ale kolejek „systemowych”, które są stałym elementem systemu i stanowią istotne utrudnienie w dostępie do odpowiednich świadczeń medycznych, skutkujących niebezpieczeństwem dla zdrowia i życia chorych (tak, jak to jest obecnie w Polsce). W omawianym dokumencie końcowym o „bezkolejkowości” w ogóle się nie wspomina, podobnie jak np. o likwidacji administracyjnego limitowania świadczeń.
Aby zbudować system wydolny konieczna jest równowaga między nakładami a zakresem świadczeń refundowanych. Trudno powiedzieć a priori jak duże powinny być to nakłady. To zależy od zakresu świadczeń gwarantowanych oraz obecności mechanizmów, które wymuszą racjonalne korzystanie ze świadczeń przez pacjentów i efektywne wykorzystanie środków. Można za to śmiało stwierdzić, że planowany przez rząd poziom 6% PKB (w odniesieniu do PKB sprzed 2 lat) na ochronę zdrowia jest zbyt niski aby tę równowagę -w obecnych warunkach – zapewnić. Wzrasta bowiem liczba ludzi starszych, którzy częściej korzystają z pomocy medycznej i pojawiają się coraz nowsze metody diagnozowania i leczenia, z których każdy chce skorzystać. Nie ma natomiast mechanizmów, które wymusiłyby racjonalne korzystanie ze świadczeń przez pacjentów, a organizacja systemu sprzyja raczej mnożeniu niepotrzebnych świadczeń niż ich ograniczeniu. Dodatkowo są ogromne zaniedbania jeśli chodzi o „substancję” budowlaną i techniczną polskich szpitali i przychodni. Końcowy dokument debaty „Wspólnie dla zdrowia” wspomina, co prawda, o konieczności zwiększenia nakładów na publiczna ochronę zdrowia, ale robi to w sposób tak „nieostry”, że każdy ruch w tę stronę będzie mógł być uznany za realizację tego zalecenia. Postulowany poziom też jest niewystarczający. Jedną z proponowanych możliwości jest np. zwiększenie składki na NFZ do 11 % podstawy, co nie dawałoby obecnie nawet 6%PKB.
Dokument nie zajmuje się też wystarczająco sposobem pozyskiwania środków, a obecny system jest w tym względzie bardzo niedoskonały. Autorzy dokumentu proponują, co prawda, utrzymanie „mieszanego modelu finansowania ochrony zdrowia z dominującym udziałem przychodów ze składki zdrowotnej” ale nie próbują się zmierzyć z ważnym dzisiaj problemem nierównego obciążenia obywateli składką na NFZ. Dla niektórych osób jest ona ustalona na stałym ryczałtowym poziomie, dla innych w postaci odsetka od dochodów, część rolników płaci w zależności od liczby hektarów uprawnianej ziemi, inni nie płacą wcale (grupa osób niepłacących jest zresztą większa), państwo płacące za niektórych ubezpieczonych (np. za bezrobotnych) ustaliło sobie wysokość składki na zaniżonym w stosunku do innych – poziomie. Tymczasem nienaruszalną zasadą w tym względzie powinno być, że ciężary nakładane na obywateli na utrzymanie publicznej ochrony zdrowia są sprawiedliwe – ustalone wg jednej powszechnej reguły.
Istotnym problemem w obecnym systemie jest nadużywanie świadczeń przez pacjentów. Konieczne jest zatem wprowadzenie mechanizmów, które by to nadużywanie znacząco zredukowało. Chodzi przede wszystkim o bodźce finansowe np. w postaci dopłat do niektórych świadczeń (tych, których nadużywanie jest najbardziej prawdopodobne) albo w postaci indywidualnych kont zdrowotnych, co zmusza pacjentów do odpowiedzialni za racjonalne wydawanie pieniędzy na swoje leczenie albo innych mechanizmów. Omawiany dokument końcowy w ogóle nie formułuje takiego problemu, jak ograniczenie nieuzasadnionego popytu na świadczenia refundowane. Wspomina co prawda o dopłatach do leczenia, ale w innym kontekście niż ograniczenie popytu. Wprowadzenie „możliwości dopłaty do technologii o wyższym niż gwarantowanym standardzie” ma rozszerzyć zakres dostępnych świadczeń dla pacjenta, a „wprowadzenie dobrowolnych dodatkowych ubezpieczeń” ma ułatwić korzystanie z prywatnej ochrony zdrowia. Docenić natomiast należy fakt, że eksperci zdobyli się na stwierdzenie, iż „Zgodnie z zapisami Konstytucji równy dostęp nie powinien być interpretowany jako bezpłatny dostęp do wszystkich świadczeń opieki zdrowotnej” Konkretnie wybrzmiały również zalecenia: wprowadzenia ulg podatkowych od wydatków prywatnych na świadczenia zdrowotne o udowodnionej skuteczności oraz podobnych ulg dla pracodawców od ich wydatków na opiekę zdrowotną nad pracownikami.
Ważnym warunkiem sprawnego systemu publicznej ochrony zdrowia powinno być racjonalne, efektywne wydawanie środków. Dotyczy to płatnika, który nie powinien przepłacać za świadczenia ani płacić za świadczenia nieuzasadnione oraz świadczeniodawców, którzy nie powinni mieć nieuzasadnionych kosztów. Autorzy dokumentu końcowego debaty „Wspólnie dla zdrowia” sposobu wymuszenia takiego racjonalnego i efektywnego wykorzystania środków upatrują głównie w działaniach administracyjno-organizacyjnych i w urzędniczym nadzorze (co przypomina reformowanie gospodarki PRL). Narodowy Fundusz Zdrowia ma zmienić sposób płacenia za świadczenia: „Należy wprowadzić rozwiązania premiowania przez NFZ świadczeniodawców ze względu na osiągnięte efekty zdrowotne i jakość świadczeń”. Efektywność Funduszu ma przynieść też zmiana priorytetów w ten sposób, aby ograniczyć wydatki na leczenie szpitalne i zwiększyć na leczenie ambulatoryjne.
W podobny, organizacyjno- administracyjny sposób, osiągnie się – zdaniem autorów dokumentu – efektywność świadczeniodawców. Zalecają oni aby: „wprowadzić skuteczne mechanizmy koordynacji działania szpitali na szczeblu województwa, tak aby wyeliminować nieefektywne wykorzystanie zasobów” i dalej: „skoordynować i zwiększyć odpowiedzialność regionów w kształtowaniu polityki zdrowotnej na terenie województwa poprzez powołanie Wojewódzkich Rad Zdrowia upoważnionych do planowania strategicznego i współdecydowania o przeznaczeniu środków finansowych na opiekę zdrowotną” oraz „wprowadzić Podstawowe Zabezpieczenie Zdrowotne (PZZ), które polega na współpracy i wymianie informacji podmiotów wchodzących w skład POZ, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) oraz szpitali pierwszego poziomu podstawowego zabezpieczenia szpitalnego”. Podobny charakter mają zalecenia dotyczące AOS: „należy utrzymać obecną lokalizację AOS, zarówno przy szpitalach, jak i w lecznictwie otwartym, rozdzielając jednak ich funkcje. AOS przyszpitalny powinien zajmować się kwalifikacją i przygotowaniem chorych do hospitalizacji oraz ograniczoną w czasie opieką poszpitalną. Należy wydzielić z ryczałtu szpitalnego oddzielny budżet na poradnie przyszpitalne z możliwością sumowania kosztów diagnostyki”. Podobnie rozwiązano problem efektywnego funkcjonowania opieki wysokospecjalistycznej: „Należy określić zadania i uporządkować organizację opieki wysokospecjalistycznej”. Efektywność szpitali ma być zwiększona również przez ograniczenie liczby organów założycielskich, w tym zwłaszcza przez przejmowanie szpitali powiatowych przez samorząd wojewódzki. Zdaniem autorów dokumentu „Konsolidacja uprawnień właścicielskich w przypadku szpitali samorządowych umożliwi koordynację i optymalizację wykorzystania bazy materialnej i kadrowej systemu”.
Jest znamienne, że autorzy dokumentu nie wspominają w ogóle o konkurencji między świadczeniodawcami, o prywatnych podmiotach udzielających świadczeń refundowanych, o statusie organizacyjnym świadczeniodawców (czy mają to być podmioty działające dla zysku czy może jednostki budżetowe) o tym, w jaki sposób mają być ustalane ceny za świadczenia, czy jakie mają być mechanizmy „wejścia” świadczeniodawców na „rynek” świadczeń refundowanych itp. Tymczasem ludzkość nie wynalazła lepszych sposób efektywnego wykorzystania sił i środków niż konkurencja podmiotów działających dla zysku. Wprowadzenie tych mechanizmów mogłoby rozwiązać większość problemów, z którymi dzisiaj równie „dzielnie”, co nieskutecznie walczą różni eksperci. Oczywiście nie wszędzie mechanizmy rynkowe mają zastosowanie i można by się spodziewać, że eksperci zajmą się raczej wskazaniem tych obszarów w ochronie zdrowia niż zastępowaniem mechanizmów rynkowych „ręcznym sterowaniem” płatnikiem i świadczeniodawcami.
Nie zajęto się w ogóle zagadnieniem konkurencji po stronie płatników, a przecież wiadomo skądinąd, że państwa, w których jest konkurencja płatników (Holandia, Niemcy, a nawet Czechy ) osiągają dużo lepsze efekty w budowaniu wydolnych systemów publicznej ochrony zdrowia niż Polska.
Pominięto zupełnie problem wynagrodzeń pracowników w publicznej ochronie zdrowia. Jest to o tyle dziwne, że obecnie panuje w tej dziedzinie kompletny chaos. Pieniądze na wynagrodzenia pochodzą częściowo ze środków, które podmioty otrzymują z NFZ za wykonane świadczenia, a częściowo z dodatkowych źródeł z budżetu państwa i to w różnej wysokości w różnych szpitalach i dla różnych grup pracowników. Jedynym realnym sposobem kształtowania wynagrodzeń w publicznej ochronie zdrowia jest w obecnym stanie sposób „strajkowy”, co oznacza, że podwyżki (waloryzację płac) otrzymują tylko ci, którzy strajkują, zwalniają się z pracy w sposób zorganizowany lub organizują inną formę protestu. Wprowadzony formalnie wraz z reformą z roku 1999 rynkowy sposób kształtowania wynagrodzeń w praktyce nie zaistniał z powodu braku rynkowych cen za świadczenia refundowane i braku wolnej konkurencji spowodowanej głównie tzw. konkursem ofert i limitowaniem świadczeń przez NFZ. Istniejąca od niedawna ustawa o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego pracowników wykonujących zawody medyczne zatrudnionych w podmiotach leczniczych nie spełniła swojej roli, bo wysokość płac przewidziana w tej ustawie dla poszczególnych zawodów jest tak niska, że ustawa ta staje się bezwartościowa i bezużyteczna.
Spośród wszystkich zaleceń (postulatów) zawartych w dokumencie końcowym debaty „Wspólnie dla zdrowia” najsensowniej – w mojej ocenie – brzmią te zalecenia, które dotyczą zdrowia publicznego. Może jest tak dlatego, że dziedzina ta jest domeną władz publicznych, a autorzy dokumentu najwyraźniej najwięcej nadziei w reformowaniu ochrony zdrowia pokładają w urzędniczo administracyjnych działaniach.
Podsumowując: dokument końcowy debaty „Wspólnie dla zdrowia” rozczarowuje. Nie wskazuje jak zbudować efektywny, a przy tym samoregulujący się system, nie pokazuje zasad, na jakich powinien być on oparty, ale – w zamian za to – formułuje określone zalecenia wobec NFZ i władz publicznych, które oznaczają de facto „ręczne sterowanie” tak publicznym płatnikiem, jak i świadczeniodawcami, a w efekcie całym systemem publicznej ochrony zdrowia. Debata „Wspólnie dla zdrowia” została pod tym względem – w mojej ocenie – zmarnowana. Bardziej skupiono się na jej propagandowym znaczeniu niż na roli, którą powinna spełnić. Wszystko wskazuje na to, iż na rzeczywistą naprawę publicznej ochrony zdrowia i na program tej naprawy przyjdzie nam znowu poczekać.
Krzysztof Bukiel 16 lipca 2019
