Przez Brukselę do Warszawy? – dla Vox Medici
Podstawowym prawem obywateli UE jest swoboda przemieszczania się w obrębie Unii: przekraczania granic, osiedlania się w wybranym kraju i podejmowania tam pracy. Ułatwić ma to koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego, dzięki czemu obywatel – wraz z przenosinami do innego kraju UE – nie traci swoich uprawnień socjalnych, w tym również ubezpieczenia zdrowotnego.
Przepisy unijne – w tym ostatnim zakresie są dość ogólnikowe, co spowodowało liczne spory między obywatelami różnych krajów UE, a ich krajowymi – publicznymi ubezpieczalniami zdrowotnymi. Zaowocowały one wyrokami Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości (ETS), które nadały określony i konkretny już kierunek interpretacji tych przepisów. W komisji zdrowia Parlamentu Europejskiego trwają właśnie prace nad taką nowelizacją przepisów o koordynacji w odniesieniu do ubezpieczenia zdrowotnego obywateli UE, które uwzględnią orzecznictwo ETS w tym zakresie. Jeśli nowe przepisy wejdą w życie spowoduje to zaskakujące i paradoksalne skutki.
Z orzecznictwa ETS wynika bowiem, że obywatele Unii mają prawo do uzyskania w wybranym kraju członkowskim, potrzebnego świadczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej w dowolnym zakładzie (również prywatnym, nie mającym kontraktu z miejscową publiczną ubezpieczalnią zdrowotną) i do takiej refundacji kosztów leczenia, jaką uzyskaliby w swoim kraju. Nie potrzeba przy tym żadnego zezwolenie ze strony płatnika. Jeśli zatem pan Kowalski ze Szczecina pójdzie do prywatnego urologa w niemieckim Schwedt, to uzyska z NFZ zwrot takiej kwoty, jaką Fundusz płaci za poradę urologiczną lekarzowi, z którym ma podpisany kontrakt w Polsce. Tak zdecydują bowiem unijne przepisy o koordynacji w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego. Jeśli jednak pan Kowalski ze Szczecina pójdzie do prywatnego urologa w Polsce (nie mającego kontraktu z NFZ), to NFZ nie zwróci mu ani złotówki. Tak zdecyduje bowiem polska ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Problem ten może dotyczyć także leczenia szpitalnego. Co prawda ETS uznaje, że na leczenie szpitalne za granicą wymagana jest wcześniejsza zgoda ojczystego płatnika, ale gdy leczenie jest podejmowane z powodu zbyt długiego oczekiwania na nie w kraju ojczystym, zgoda taka ma być udzielona automatycznie. Co istotne – pojęcie „zbyt długie oczekiwanie” ma mieć charakter wyłącznie medyczny i zależeć nie od przepisów danego kraju, ale od uznanych powszechnie standardów medycznych.
Jeśli zatem pan Kowalski z Polski, nie chcąc czekać zbyt długo na operację w kraju, zoperuje się w prywatnym szpitalu w Niemczech, to otrzyma od NFZ zwrot kosztów leczenia w takiej kwocie, w jakiej NFZ refunduje ten zabieg szpitalowi ( z którym podpisał kontrakt) w Polsce. Znowu zdecydują o tym unijne przepisy o koordynacji. Ten sam pan Kowalski nie będzie mógł jednak liczyć na jakiekolwiek pieniądze z NFZ, gdy – z powodu zbyt długiej kolejki w publicznych szpitalach – pójdzie się leczyć do prywatnego szpitala w Polsce. Sprzeciwi się temu ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Powstanie zatem sytuacja, że polski NFZ będzie lepiej traktował obcych świadczeniodawców niż polskich, a polski pacjent będzie zachęcany – w ten sposób – do korzystania z zagranicznych prywatnych ośrodków medycznych, a nie z polskich. Ten paradoks można rozwiązać. Trzeba w polskim systemie opieki zdrowotnej wprowadzić tzw. zasadę zwrotu kosztów. Polega ona na tym, że ubezpieczyciel (NFZ) płaci za dane świadczenie określoną kwotę, niezależnie gdzie to świadczenie jest udzielane. Pacjent wybiera sobie sam świadczeniodawcę i tam się leczy, pokrywając ewentualną różnicę między kwotą refundacji a rzeczywistą ceną. Takie rozwiązanie nie tylko zlikwiduje dyskryminację polskich świadczeniodawców przez polskiego płatnika, ale uruchomi również szeroką konkurencję między świadczeniodawcami, pozwoli na zróżnicowanie oferty leczniczej, zlikwiduje kolejki do leczenia. O wprowadzenie takiej zasady zabiega OZZL od wielu lat. Została ona również zapisana w projekcie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, autorstwa OZZL z jesieni 2005 roku (miał to być „prezent” dla zapowiadanej koalicji PO – PiS). Może teraz okrężną drogą – przez Brukselę i Strasburg – zasada ta wejdzie w życie. Podobnie stało się przecież z „odwiecznym” postulatem polskich lekarzy, aby dyżur medyczny był uznawany za czas pracy i wynagradzany jak praca w godzinach nadliczbowych.
Krzysztof Bukiel – przewodniczący ZK OZZL, 07 kwietnia 2009r.
Uzupełnieniem artykułu może być zestawienie orzecznictwa ETS w sprawach dotyczących koordynacji w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego. Zestawienie pochodzi ze strony internetowej: http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=572&langId=pl
Wyrok z 19 kwietnia 2007 r. w sprawie C-444/05 Stamatelaki
Przepisy prawne państwa członkowskiego, które wykluczają wszelkie przejęcie kosztów leczenia w prywatnej placówce opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim, nie są zgodne z zasadą swobodnego świadczenia usług. W świetle tej zasady Trybunał Sprawiedliwości zbadał przepisy prawne odróżniające sytuację, w której leczenie nastąpiło w innym państwie członkowskim, od podobnej sytuacji, gdy takie leczenie było zapewnione na terytorium danego państwa członkowskiego. Z jednej strony obywatel musi ponieść koszty leczenia szpitalnego w prywatnej placówce innego państwa członkowskiego, które nie podlegają zwrotowi, natomiast w przypadku hospitalizacji w prywatnej lub publicznej placówce swojego państwa członkowskiego, z którą instytucja ds. ubezpieczeń zawarła umowę, nie pokrywa on żadnych kosztów leczenia. Z drugiej strony koszty nagłej hospitalizacji w prywatnej placówce innego państwa członkowskiego nie są mu zwracane, chociaż miałoby to miejsce gdyby był on hospitalizowany w prywatnej placówce swojego państwa członkowskiego, z którą instytucja ds. ubezpieczeń nie zawarła umowy. Tego rodzaju przepisy zniechęcają, a nawet uniemożliwiają pacjentom korzystanie z usług szpitalnych w placówkach innych państw członkowskich. Charakter absolutny zakazu nie jest dostosowany do celów. Należy przewidzieć takie środki, które byłyby mniej restrykcyjne i w większym stopniu zgodne z zasadą swobodnego świadczenia usług.
Wyrok z 15 czerwca 2006 r. w sprawie C-466/04 Acereda Herrera
W przypadku udania się, w towarzystwie innej osoby, do innego państwa UE w celu poddania się leczeniu szpitalnemu, wysokość, do jakiej ubezpieczenie pokryje koszty podróży, zakwaterowania i wyżywienia osoby ubezpieczonej i osoby jej towarzyszącej, zależy od tego, w jakim stopniu ubezpieczenie pokrywa te koszty w państwie, w którym pacjent jest ubezpieczony.
Wyrok z 16 maja 2006 r. w sprawie C-372/04 Watts
Obowiązek zwrotu kosztów leczenia szpitalnego w innym państwie członkowskim spoczywa również na krajowej służbie zdrowia, w ramach której takie leczenie jest bezpłatne. Narodowa Służba Zdrowia w Wielkiej Brytanii (United Kingdom National Health Service – NHS) nie może odmówić pacjentowi zgody na leczenie za granicą, motywując to czasem oczekiwania na leczenie szpitalne w kraju zamieszkania, chyba że udowodni, że czas oczekiwania nie przekracza dopuszczalnego w praktyce lekarskiej okresu przy uwzględnieniu stanu pacjenta i jego potrzeb klinicznych.
Wyrok z 12 kwietnia 2005 r. w sprawie C-145/03 Keller
Koszty leczenia osoby posiadającej formularze E 111 i E 112, która z ważnych powodów zdrowotnych musi zostać przyjęta w szpitalu państwa spoza Unii, musi pokryć, zgodnie z obowiązującymi ją zasadami, instytucja zabezpieczenia społecznego państwa członkowskiego UE, w którym ta osoba przebywała przed hospitalizacją, w imieniu instytucji państwa członkowskiego, w którym jest ubezpieczona.
Wyrok z 18 marca 2004 r. w sprawie C-8/02 Leichtle
Niemieckie przepisy regulujące prawo urzędników państwowych do zwrotu kosztów kuracji w centrach odnowy biologicznej naruszają swobodę świadczenia usług. Odmowa zwrotu kosztów kuracji za granicą, z którą pacjent spotyka się, jeśli nie udowodni, że kuracja za granicą jest bardziej skuteczna niż ta stosowana w Niemczech, stanowi bezzasadną barierę dla swobodnego świadczenia usług.
Wyrok z 23 października 2003 r. w sprawie C-56/01 Inizan
Wyrok potwierdza i uzupełnia wnioski ze sprawy Müller-Fauré. Określono w nim cel i rolę uprzedniej zgody (artykuł 22 rozporządzenia 1408/71). Przepisy rozporządzenia 1408/71 zapewniają ubezpieczonym pewne prawa, z których w przypadku braku tego rozporządzenia nie mogliby skorzystać. Powołanie się na rozporządzenie 1408/71 jest jednak tylko jednym ze sposobów wykonania prawa do swobody świadczenia usług zdrowotnych. Jest to narzędzie mające ułatwić skorzystanie z tej swobody.
Wyrok z 13 maja 2003 r. w sprawie C-385/99 Müller-Fauré
Jedną z zasad leżących u podstaw prawa unijnego jest swoboda świadczenia usług. Zatem państwa członkowskie nie mogą wymagać wcześniejszego uzyskania zgody na leczenie pozaszpitalne prowadzone w innym państwie członkowskim przez świadczeniodawców, których nie wiąże umowa z zakładem ubezpieczeń. Jednak w przypadku opieki szpitalnej wymóg wcześniejszej zgody może znajdować uzasadnienie. Trybunał potwierdza, że sposób organizacji systemów opieki zdrowotnej nie może naruszać praw pacjenta do tego, by ubezpieczenie pokryło koszty leczenia.
Wyrok z 25 lutego 2003 r. w sprawie C-326/00 Ioannidis
Emeryci są uprawnieni do ubiegania się o zwrot kosztów leczenia za granicą. Władze krajowe nie mogą stawiać wymogu uprzedniego zezwolenia, ani zwracać kosztów tylko wtedy, gdy objawy choroby wystąpiły nagle podczas pobytu w innym państwie.
Wyrok z 12 lipca 2001 r. w sprawie C-368/98 Vanbraekel
Trybunał określa, które spośród kosztów leczenia poniesionych w związku z operacją w szpitalu pokrywa ubezpieczenie. Jeśli danej osobie bezpodstawnie odmówiono zgody na leczenie szpitalne w innym państwie, ale zgodę taką uzyskała później – na przykład w postępowaniu sądowym – przysługuje jej zwrot przynajmniej na taką kwotę, jaką by uzyskała w przypadku leczenia w kraju, w którym jest ubezpieczona.
Wyrok z 12 lipca 2001 r. w sprawie C-157/99 Geraets-Smits i Peerbooms
Pomimo że systemy oparte na uprzednim zezwoleniu często ograniczają swobodę świadczenia przez szpitale usług medycznych, są one konieczne do tego, by systemy zabezpieczenia społecznego mogły zachować równowagę finansową i by zapewnić wszystkim dostęp do usług świadczonych przez szpitale. Trybunał określa kryteria udzielania zgody na poddanie się leczeniu szpitalnemu w innym państwie UE i precyzuje, co można uznać za normalne i konieczne leczenie zgodnie z prawem holenderskim.
Wyroki z 28 kwietnia 1998 r. w sprawach C-120/95 i C-158/96 Kohll i Decker
Obywatele państw członkowskich UE mogą poddać się leczeniu w innym kraju unijnym bez konieczności uprzedniego uzyskania zezwolenia. Przysługuje im wtedy zwrot kosztów leczenia zgodnie ze stawkami obowiązującymi w państwie, w którym są ubezpieczeni. Sprawy te dotyczyły zwrotu kosztów nabycia okularów i leczenia ortodontycznego w warunkach ambulatoryjnych.
07 kwietnia 2009r.
