Okres PRL w historii Polski, to okres pod wieloma względami ponury, ale z każdego doświadczenia, nawet najgorszego można wynieść jakieś korzyści. Korzyścią z okresu PRL mogłaby być praktyczna lekcja: jak niewydolne (a w swoich skutkach niekiedy tragiczne) jest zastępowanie (naśladownictwo) mechanizmów rynkowych przez administracyjne sterowanie ludzką aktywnością.
Od pewnego czasu „hitem” w publicznej ochronie zdrowia jest tzw. koordynowana opieka zdrowotna (KOZ-a). Rządzący chwalą się, że wprowadzają ją do kolejnych dziedzin opieki medycznej i przedstawiają to jako niebywałe osiągnięcie, innowacyjne rozwiązanie, które było możliwe dzięki otwartości i determinacji ministerstwa zdrowia i NFZ. Ministerstwo stworzyło – w odpowiednich rozporządzeniach – definicję koordynowanej opieki w poszczególnych dziedzinach, a Fundusz odpowiednio opracował nowy „produkt”, wycenił go i przedstawił świadczeniodawcom. Wszystko to razem prezentowane jest nie tylko jako sukces rządzących ale także dowód na wyższość „ręcznego”, administracyjnego kierowania publiczną ochroną zdrowia nad mechanizmami rynkowymi, co – nota bene – wpisuje się w ogólną filozofię obecnego rządu. Ta wyższość miałaby polegać na tym, że dopiero interwencja administracyjna wymusiła na świadczeniodawcach kompleksowe zajęcie się chorymi, a bez tej interwencji leczenie chorych było pofragmentowane, bo działające „dla zysku” podmioty nie chciały się zająć kompleksową opieką nad pacjentami.
W tym samym mniej więcej czasie, gdy rządzący z triumfem ogłaszali wielki sukces we wprowadzaniu – tu i ówdzie – koordynowanej opieki zdrowotnej, sklepy handlujące sprzętem rtv- agd zachęcały w licznych reklamach do skorzystania z ich kompleksowych usług. Nie jest to już tylko sprzedaż takich czy innych towarów, ale także transport zakupionego sprzętu do domu z wniesieniem na dowolne piętro, z odpowiednim montażem, instalacją, wgraniem potrzebnego oprogramowania, a nawet zabraniem starego sprzętu do utylizacji. Dla osób, które nie dysponują gotówką sklep zorganizuje odpowiedni kredyt. A to wszystko klient może mieć bez wychodzenia z domu, jeśli skorzysta z e-sklepu. Podobne kompleksowe podejście do obsługi klienta prezentują – od lat – podmioty działające na innych rynkach. Przykładowo biura podróży zapewniają swoim klientom odpowiedni transport, hotel, całodzienne wyżywienie, wynajem samochodu w miejscu pobytu, zorganizowane wycieczki lub inne imprezy, a do tego załatwiają ubezpieczenie wypadkowe, OC, zdrowotne, i na wypadek rezygnacji z oferty. Firmy budowlane nie tylko wybudują dom, ale same zakupią odpowiedni materiał, przetransportują go, wywiozą gruz, wykonają konieczne podłączenia. Nawet architekci nie ograniczą się tylko do sporządzenia samego projektu, ale załatwią jeszcze konieczne zezwolenia, uzgodnienia itp. Czy tych wszystkich przedsiębiorców do udzielania tak kompleksowych usług zmusił jakiś minister, jakaś ustawa czy rozporządzenie? Czy powstał w tym celu jakiś rządowy program? Nie ! Wszyscy oni podjęli takie działania dobrowolnie, działając dla zysku i konkurując o ten zysk (idący w ślad za klientami) z innymi firmami. Skoro stało się tak w innych – licznych – dziedzinach, to dlaczego nie miałoby się stać w ochronie zdrowia ?
Prawdą jest, że leczenie w ramach NFZ było (i najczęściej nadal jest) pofragmentowane. Nie wynika to jednak z mechanizmów rynkowych ale z ich niedostatku i nadmiernej, a przy tym szkodliwej ingerencji państwa. Przykładowo: jeżeli pacjent po zawale serca, leczony inwazyjnie lub zachowawczo nie miał zaraz potem odpowiedniej rehabilitacji, całej serii kontrolnych wizyt u kardiologa i szybkiej (jeśli potrzebna) takiej czy innej elektroterapii – czyli wszystkich tych elementów, które przewiduje tzw. KOS-zawał (koordynowana opieka nad chorymi z zawałem serca), to nie dlatego, że lekarze nie wiedzieli, że tak trzeba zrobić, że nie chcieli tego zrobić czy nie robili tego „z żądzy zysku”. Powód był inny, dramatycznie prozaiczny: wszystkie te świadczenia (poza leczeniem zawału) były limitowane, a kolejki na nie były tak długie, że o żadnej kompleksowości nie można było marzyć. „Genialność” i „innowacyjność” KOS- zawał polegają zatem na tym, że drogą administracyjną likwiduje się (dla wybranych pacjentów) te przeszkody, które wcześniej tą samą administracyjną drogą zostały ustanowione. Jest to zatem naśladownictwo mechanizmów rynkowych, tyle, że kosztowniejsze i … nieudolne.
Zupełnie podobny charakter mają inne KOZ-y. Przykładowo w opisie KONS (koordynowanej opieki przy niewydolności serca) grupa ekspertów napisała wprost, że jednym z elementów KONS jest „usunięcie barier w świadczeniu opieki zdrowotnej, wynikających z limitów ilościowych lub kwotowych kontraktów z NFZ”.
To (nieudolne) naśladownictwo mechanizmów rynkowych widać też w innych działaniach podejmowanych przez rządzących. Kolejnym „hitem”, którego wprowadzenie dopiero się zapowiada ma być płacenie świadczeniodawcom przez NFZ nie za procedurę ale za efekty leczenia ( z angielska:. value based medicine, VBM). Nie będę oceniał na ile to nowe podejście jest dobre, ale jedno mogę powiedzieć na pewno: jeżeli faktycznie jest to sposób na efektywniejsze wydawanie pieniędzy przeznaczonych na świadczenia zdrowotne, to działające „dla zysku” i konkurujące z innymi firmy ubezpieczenia zdrowotnego z pewnością taki sposób wprowadziłyby (raczej prędzej niż później), bez potrzeby angażowania do tego ministerstwa zdrowia, czy nawet parlamentu (co być może okaże się konieczne w przypadku NFZ).
Wbrew temu, co głoszą niektórzy, rynek w ochronie zdrowia działa i może przynieść dużo korzyści dla wszystkich uczestników systemu. Trzeba tylko umiejętnie wykorzystać mechanizmy rynkowe i nie zastępować ich tam, gdzie nie jest to konieczne. Rynek ma też oczywiście swoje ograniczenia i aktywność państwa powinna skupić się na tym aby te ograniczenia odpowiednio zidentyfikować i tylko tam, a nie gdzie indziej, interweniować.
Krzysztof Bukiel 8 sierpnia 2019
