Milczenie owiec
czyli majątek lekarza dla NFZ i co robić by tak nie było
Od dłuższego czasu nikt już nie protestuje przeciwko narzuceniu lekarzom obowiązku określania stopnia refundacji leku podczas wystawiania recepty. Absurd stał się codzienną rutyną, a niespotykana w żadnym cywilizowanym kraju biurokratyczna pańszczyzna wykonywana jest w każdej przychodni i w każdym szpitalu. Pańszczyzna wyjątkowo niebezpieczna, bo jeden nieświadomy błąd skutkuje daniną lekarza na rzecz NFZ, z pięcioletnimi odsetkami.
O taki błąd niezwykle łatwo, gdyż publikowane kilkakrotnie w roku listy refundacyjne wymagają niekiedy dodatkowej interpretacji i (daremnie szukanej) wykładni, a przy niektórych lekach szczegóły rozporządzeń tak dalece rozmijają się z praktyką medyczną, że przypominają przepisy podatkowe, przy których bez doświadczonej kancelarii księgowej podatnik nie jest w stanie znaleźć prawidłowego rozwiązania problemu.
Tu jednak nie mamy do czynienia z podatkami, a z sytuacją, kiedy lekarz ma zaledwie kilka minut na podjęcie decyzji (bo trzeba choremu wystawić receptę). Skutkiem błędnej interpretacji jest pozbawienie lekarza części osobistego majątku, chociaż to nie on był beneficjentem „nienależnej” refundacji.
Konieczność dokładnego zastanowienia się nad ostatnią kolumną każdej recepty sprawia, że lekarz mniej czasu z wizyty poświęca (chyba najistotniejszej) pierwszej kolumnie (zasadność terapii, interakcje lekowe etc.) a tego nie może zrobić za niego nie-lekarz (w przeciwieństwie do wpisywania symboli w kolumnie ostatniej, czyli stopnia odpłatności).
Dodatkowa praca administracyjna wydłuża kolejki do lekarzy. Tam, gdzie lekarz zajmuje się księgowością a nie medycyną, system opieki zdrowotnej należy uznać za chory, a rokowanie w tej chorobie za niepomyślne.
Ostatnio musiałem przez 30 minut (ze szkodą dla pacjentów w kolejce do gabinetu) wysłuchiwać próśb i gróźb pacjenta (senior, ma dzieci farmaceutów), który domagał się refundacji ezetymibu, gdyż inny lekarz napisał w konsultacji: „nietolerancja statyn, proszę wypisywać ezetymib na 30%”. Pacjent wyszedł głęboko obrażony, bo „przecież jego specjalista zadecydował”. Myślę, że każdy lekarz mógłby przytoczyć jeszcze lepsze zdarzenia ze swojej pamięci.
Dlaczego zatem panuje cisza i lekarze z pokorą wpisują stopień refundacji na receptach? Z prostego powodu: zorientowanych na konkretnego lekarza inspekcji NFZ jest bardzo, ale to bardzo mało. Jeśli już jednak taka kontrola się zdarzy, to bywa nadzwyczaj drobiazgowa. Nie ma to nic wspólnego z zapewnieniami Ministerstwa Zdrowia, kiedy system ten wprowadzano, że będzie on stanowił jedynie prewencję „znacznych nadużyć”. Do każdego, drobnego znaleziska inspektorów lekarz powinien się ustosunkować na piśmie i na końcu orzeczona jest kara (zazwyczaj z pięcioletnimi odsetkami). Taki start lekarza w emeryturę może się na przykład wiązać z odprowadzeniem do NFZ kilkunastu tysięcy złotych z własnego konta (a może być więcej). W praktyce zatem wygląda to tak, że z wielkiego stada sporadycznie wilk porywa jakąś marginalną owcę, a pozostałe pasą się spokojnie, bo przecież tego zdarzenia w środku stada nie widać.
Skąd się to wszystko wzięło? Z powierzenia zarządzania ochroną zdrowia osobom, którzy nie mieli do tego wystarczających kompetencji. System obwarowanego karami określania refundacji leków przez lekarzy wszedł w życie 1 stycznia 2012 roku. Przygotowywał go jeden minister, a implementował drugi. Oboje to lekarze (!), którzy – w mojej opinii – nie sprawdzili się jako lekarze (bo odciągnęli lekarzy od leczenia pacjentów w kierunku biurokracji) i jako menedżerowie (bo wprowadzili unikat, który poza przysporzeniem pieniędzy w budżecie znacznie pogorszył sytuację nie tylko lekarzy, ale przede wszystkim pacjentów). Obu brakło wystarczającego doświadczenia za granicą i przyglądnięcia się tam działającym procesom w tym zakresie.
A przecież obecny system refundacji można i trzeba znacznie uprościć. Nie robią tego niestety kolejni lekarze-ministrowie. Nie musimy go upraszczać aż tak bardzo, jak jest to w Wielkiej Brytanii, gdzie za każdy lek wypisany przez lekarza NHS pacjent płaci w aptece 10 funtów (bez względu na to, czy rzeczywista cena leku jest 50 pensów czy 500 funtów).
Wystarczyłoby jednak ograniczyć refundację do chorób przewlekłych. Lekarz nie określałby na recepcie żadnej refundacji, a pacjenci chorzy na choroby przewlekłe mieliby stałe karty z kodem choroby (do okazania w aptece) np. astma, cukrzyca, choroba nowotworowa etc.
Ponieważ jednak nie będąc premierem, nikt z nas niczego w tej materii nie załatwi należy się zastanowić, co mogą zrobić sami lekarze, aby zmienić tą, niekorzystną dla wszystkich sytuację i wymusić prawdziwą reformę.
Zapomnijmy o strajkach, bo strajki lekarzy są nieskuteczne, wiążą się z różnorodnymi problemami natury etycznej i nastawiają społeczeństwo negatywnie do tej grupy zawodowej.
Uczmy się od organizacji pozarządowych (np. ekologów), które najwięcej osiągnęły dzięki odpowiednim metodom. Taką – przeze mnie rekomendowaną – metodą jest proces. Tak, koleżanki i koledzy, ciągnięcie naszych ministerialnych i państwowych władz po sądach z właściwym nagłośnieniem w mediach. Nie ma najmniejszego znaczenia, że obecnie w sądach panuje zawirowanie, bo proces może z czasem wyjść poza granice naszego Kraju. Warunkiem jest jednak zakontraktowanie światowej sławy prawników (w żadnym wypadku nie wchodzą tu w grę dawno emerytowani radcy w zarękawkach), być może nawet potrzebna będzie droga, zagraniczna korporacja.
Kto ma za to zapłacić? My – czyli owce. Naszą bowiem słodką tajemnicą jest, że mamy nabitą sakiewkę. Ponieważ nie mogłem się doszukać w internecie budżetu Izb Lekarskich i Naczelnej Rady Lekarskiej , to obliczyłem, że z samych należnych składek wpływa do Izb lekarskich grubo ponad 100 milionów (! sic) złotych rocznie. A nasze składki nie są jedynym źródłem przychodów tych instytucji. Powstają z tego coraz okazalsze siedziby, sponsorowane są turnieje badmintona i inne (skądinąd pożądane) cele. Myślę jednak, że pozbycie się niewoli gorszej niż egipska warte jest przerzucenia środków na ten właśnie, dla naszego środowiska priorytetowy cel.
Marcin Walter (lekarz POZ)
