felieton na stronie Ogólnopolskiego Przeglądu Medycznego: http://www.medyczny.elamed.pl/
oraz poniżej:
Dobre zarządzanie – dla OPM
Dyrektor bankrutującego Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, starający się o ratunek dla swojej placówki usłyszał w odpowiedzi od ministra zdrowia następującą radę: trzeba wprowadzić dobre zarządzanie Instytutem. „Dobre zarządzanie” stało się pojęciem chyba najczęściej dzisiaj używanym przez ministra zdrowia i polityków rządzącej koalicji, zwłaszcza gdy dyskusja dotyczy problemów polskiego lecznictwa. Gdy szpital się zadłuża pan minister ma prostą radę: trzeba wprowadzić dobre zarządzanie. Gdy są kolejki do lekarza rozwiązanie jest podobne: trzeba wprowadzić dobre zarządzanie. Dobre zarządzanie jest też lekiem na nadwykonania, które szpitale „generują” (zarządzanie przyznanym limitem), na niedobór kadry medycznej i na przerosty zatrudnienia, na nadmierne koszty i zbyt niskie przychody.
Wszystkich nas na pewno cieszy fakt, że rządzący znają rozwiązanie najważniejszych problemów polskiej służby zdrowia. Pewne wątpliwości i niepokój z tym związany może budzić jednak odpowiedź na następujące pytanie: czy oni aby wiedzą co to jest „dobre zarządzanie”? Wiele rozwiązań funkcjonujących w systemie publicznej ochrony zdrowia, za wprowadzenie których odpowiadają rządzący, wskazuje, że raczej nie wiedzą.
Weźmy taką składkę na NFZ. Założono, że ma ona być proporcjonalna do dochodów osób płacących. W rzeczywistości cała rzesza ubezpieczonych płaci ją w wysokości znacznie niższej. To niemała grupa zamożnych rolników, wielu dobrze prosperujących przedsiębiorców lub osób samozatrudniających się. Nie płacą też – co oczywiste – osoby zatrudnione w szarej strefie. Skutek jest taki, że na publiczną służbę zdrowia składają się głównie mniej zamożni obywatele, a pokaźne sumy, które mogłyby trafić do NFZ – nie trafiają tam. Czy to jest dowód na dobre zarządzanie?
Sama konstrukcja poboru składki i podstawy ubezpieczenia zdrowotnego jest też niezwykle karkołomna. Zapisy kto podlega ubezpieczeniu i z jakiego tytułu, kto płaci składkę i za kogo – zajmują chyba największą część ustawy zdrowotnej, a wszystko sprowadza się i tak do tego, że praktycznie każdy obywatel Polski ma uprawnienia do świadczeń publicznej służby zdrowia, a sama tzw. składka jest – tak czy inaczej – podatkiem. W praktyce można by to znacznie uprościć, zmniejszając w ten sposób nie tylko koszty ponoszone dzisiaj na rzecz ZUS, który zbiera składki, ale i trudno policzalne koszty związane z identyfikacją, rejestracją i kontrolą osób płacących składki lub podlegających ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu. To także nie jest przykład dobrego zarządzania systemem ochrony zdrowia przez rządzących.
Wprowadzenie ustawy refundacyjnej z początkiem bieżącego roku, w tym zwłaszcza konflikt między lekarzami a rządzącymi w sprawie nowych zasad wypisywania recept na leki refundowane i kar z tym związanych spowodował, że przyjrzano się bardziej (zrobili to lekarze i wielu ekspertów) cenom za leki i kwotom refundacji, jakie płaci NFZ. Okazuje się, że w wielu przypadkach leki nierefundowane są tańsze lub niewiele droższe od takich samych (jeśli chodzi o substancję czynną) leków refundowanych, a pozorny „ryczałt” lub „bezpłatnie” oznacza niekiedy znaczące dopłaty pacjenta. Tak więc niezwykle skomplikowany tryb refundacji leków, kwalifikowania do niej, rozliczeń związanych z refundacją, sprawozdawczości i kontroli w dużej ilości przypadków daje znikome korzyści dla pacjenta, choć jest z pewnością kosztowne dla systemu. To kolejny już przykład wcale nie dobrego zarządzania.
Prezes NFZ Agnieszka Pachciarz przyznała niedawno w telewizyjnym programie, że Fundusz „nie ma pełnej wiedzy o kosztach leczenia”. To stwierdzenie – chociaż odważne i szczere – nie oddaje jeszcze głębi problemu. Jeżeli Fundusz nie zna kosztów leczenia, jak może ustalać ceny za świadczenia? Jeżeli nie znane są koszty świadczeń, które trzeba sfinansować ze składek NFZ – jak można było wprowadzić koszyk świadczeń gwarantowanych? Właściwy problem polega więc na tym, że system publicznej opieki zdrowotnej w Polsce funkcjonuje od lat bez najbardziej podstawowego warunku dobrego zarządzania – bez zbilansowania planowanych przychodów ze spodziewanymi kosztami. Nawet najmniejsza firma nie otrzymałaby od banku marnego kredytu bez przedstawienia takiego bilansu w swoim biznes planie. To jest dramatyczny wręcz dowód na to, że rządzący nie wiedzą co to jest dobre zarządzanie. Jak zatem mogą innych pouczać w tym względzie?
W kontekście tego wszystkiego rodzą się też kolejne pytania: Czy można dobrze zarządzać elementem systemu, który – w całości – jest źle zarządzany? A nawet jeśli okaże się to możliwe, to czy wpłynie to istotnie na los tego elementu? Czy ma to zatem w ogóle jakiś sens?
Krzysztof Bukiel 25 września 2012r.
