Bydgoszcz dnia 10 czerwca 2011r
Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy
Zarząd Krajowy
ul. Gdańska 27
85·005 Bydgoszcz,
MZ.IV -186/11
Pani
Ewa Kopacz
Minister Zdrowia
Szanowna Pani Minister,
Zwracamy się do Pani jako osoby sprawującej nadzór nad Narodowym Funduszem Zdrowia. Sprawa, którą chcemy poruszyć chociaż nie wiąże się bezpośrednio z prawami pracowniczymi, ale ma z nimi związek pośredni. Jest nią woluntaryzm Narodowego Funduszu Zdrowia w relacjach ze świadczeniodawcami, zwłaszcza przy kształtowaniu warunków umów na udzielanie świadczeń refundowanych. Polega on na dowolnym kształtowaniu i zmienianiu tych warunków oraz terminów ich wprowadzania, a także częstym dowolnym aneksowaniu umów bez liczenia się ze zdaniem świadczeniodawców i ich uzasadnionym interesem. Prowadzi to często do strat finansowych świadczeniodawców, dezorganizuje ich pracę, rodzi poczucie niepewności i zagrożenia i jest przyczyną nieuniknionego obniżenia jakości świadczeń zdrowotnych.
Nie jest to problem nowy, bo NFZ od lat przyzwyczaił świadczeniodawców, że traktuje ich nieomal jak niewolników: „bawi się” nimi, straszy, szantażuje, poniża, zmuszając do akceptacji „w ciemno” wszelkich narzuconych przez Fundusz warunków zawieranych umów. Dotyczy to zwłaszcza relacji Funduszu z małymi podmiotami, za którymi nie stoją władze publiczne ani politycy. Bardzo często ich właścicielami, a jednocześnie pracownikami są lekarze.
W ostatnich dniach Narodowy Fundusz Zdrowia zapowiedział zmiany w sposobie rozliczania świadczeń w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Przewiduje to projekt nowego zarządzenia Prezesa NFZ (znany nam ze strony internetowej Funduszu). Jeśli by zmiany te weszły w życie w proponowanym kształcie, to zmienią się w sposób istotny zasady rozliczania świadczeń, a co za tym idzie warunki prowadzenia ambulatoryjnej, specjalistycznej opieki zdrowotnej, również warunki finansowe. Termin wejścia w życie zmian zapowiedziano na 01 lipca co powoduje, że nie jest możliwe aby świadczeniodawcy dostosowali się do nich na czas. Z pewnością pojawi się wiele nieporozumień (między Funduszem a świadczeniodawcami) w sprawie interpretacji nowych zasad, tym bardziej, że są one w wielu miejscach nieprecyzyjne lub niekompletne. Termin 01 lipca jest niedopuszczalny również z tego powodu, iż w wielu poradniach są pacjenci oczekujący na leczenie, którzy zostali już kilka miesięcy temu i wpisani w kolejkę oczekujących, co jest – zgodnie z ustawą – traktowane jako zobowiązanie do udzielenia świadczenia. Proponowane zmiany w rozliczaniu świadczeń spowodują, że wielu z tych pacjentów musiałoby być leczonych przez świadczeniodawców bez uzyskania refundacji z NFZ, czyli na koszt lekarzy.
Tak krótki termin wejścia w życie proponowanego zarządzenia sprawia także, że prowadzone przez Fundusz „konsultacje społeczne” dotyczące proponowanych zmian są iluzoryczne. W ciągu tych kilku dni, jakie przeznaczono na „konsultacje” mało kto się o nich dowie, a uwagi tych, którzy zgłoszą swoje stanowisko i tak nie będą poważnie rozpatrzone z powodu braku czasu.
Odrębnej uwagi wymaga treść proponowanych zmian. Generalnie idą one w kierunku obniżania wynagrodzeń lekarzy i dalszego przerzucania na nich odpowiedzialności za funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej w warunkach znacznego niedoboru środków. Narzędziem służącym do tego celu jest coraz powszechniejsze łączenie w jedną wycenę: pracy lekarza i określonego zestawu badań dodatkowych lub kilku porad lekarskich, badań dodatkowych i ewentualnie innych świadczeń. W tak skonstruowanej wycenie nie ma wyodrębnionego wynagrodzenia dla lekarza, który musi je „wygospodarować” z kwoty ogólnej. W ten sposób – aby zarobić – lekarz musi oszczędzać na badaniach, stawiając diagnozę „na wyczucie” lub mnożyć wizyty proste, które są – co prawda – bardzo nisko wycenione ale dają pewne wynagrodzenie. Jest oczywiste, że ewentualne błędy takiego postępowania obciążą wyłącznie lekarza, Fundusz zapewnił bowiem sobie „alibi” w postaci wliczenia w cenę świadczenia także badań dodatkowych. Jednak gdyby lekarze rzetelnie je stosowali musieliby zrezygnować z wynagrodzenia lub – wręcz – dokładać do tych badań z własnej kieszeni. Dodatkową wadą takiego rozwiązania jest fakt, że lekarz – jeśli chce uzyskać wynagrodzenie za wykonane świadczenie – musi odpowiednio dobierać badania dodatkowe nie tyle według potrzeby co wg ustalonych przez Fundusz zestawów. Dopiero bowiem odpowiednia „konfiguracja” i ilość zleconych badań dodatkowych upoważnia do uznania danego świadczenia i zapłacenia za nie. Jakiekolwiek braki w tym zestawie badań powodują, że inne wykonane badania lekarz musi sfinansować z własnej kieszeni. Można by pomyśleć, że zostało to stworzone po to, aby lekarze uzyskali mniejsze wynagrodzenie – przynajmniej do czasu, kiedy nauczą się nowych zasad rozliczania. Oczywiście musi to skutkować także wykonywaniem badań niepotrzebnych – po to tylko aby uzyskać zwrot kosztów za badania konieczne.
Tworzenie takich łączonych „jednostek” rozliczeniowych byłoby dopuszczalne, gdyby w każdej z nich określić odrębnie kwotę przeznaczoną na wynagrodzenie dla lekarza i odrębnie na badania dodatkowe.
Inną wadą proponowanego sposobu rozliczania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej jest to, że przedstawione w zarządzeniu definicje poszczególnych „świadczeń specjalistycznych” oraz wykazy badań dodatkowych, z których należy skorzystać aby uzyskać kwalifikację do odpowiedniego „świadczenia” są bardzo nieprecyzyjne lub niekompletne. Czy brakujących w wykazach, a potrzebnych badań lekarz ma nie wykonywać, czy wykonywać na własny koszt ?. Również „waga” (znaczenie) oraz koszt badań zaliczonych do tej samej grupy kwalifikacyjnej różnią się nieraz ogromnie. Trudno się też dopatrzeć merytorycznego uzasadnienia dla takiej, a nie innej „wyceny” punktowej poszczególnych świadczeń. Zresztą jest to niemożliwe w przypadku, gdy nie znana jest wycena pracy lekarza, a koszt poszczególnych badań może być bardzo różny w zależności od tego, które z nich wybierze lekarz aby wypełnić warunki definicji świadczenia. Wydaje się, że zostało to tak pomyślane aby dać państwowemu płatnikowi pretekst do podważania zasadności wypłaty wynagrodzenia świadczeniodawcom za ich pracę w sposób dowolny np. wtedy, gdy Funduszowi zabraknie pieniędzy. Logiczniejsze byłoby stworzenie odrębnych „jednostek” rozliczeniowych dla różnych specjalizacji, bo często różnią się one od siebie nieporównywalnie.
Podsumowując: wnioskujemy do Pani minister aby – w ramach nadzoru nad NFZ – spowodowała Pani wycofanie tak złego projektu. W to miejsce proponujemy aby zostały powołane specjalne zespołu (różne dla różnych specjalności) – na wzór tego, który powstał dla opracowania metodologii wyceny hemodializoterapii. W ich skład niech wejdą przedstawiciele NFZ oraz świadczeniodawców odpowiednich specjalizacji. Niech najpierw oszacują one koszty potrzebne do wykonania poszczególnych świadczeń, w tym również koszty pracy lekarza, a następnie niech zdefiniują poszczególne typy porad (świadczeń). Jest oczywiste, że trzeba przeznaczyć na ten cel odpowiedni czas (rok?), a do tej pory pozostawić dotychczasowe warunki umów.
Z wyrazami szacunku
Zarząd Krajowy OZZL
Krzysztof Bukiel – przewodniczący zarządu
