artykuł poniższy powstał w nawiązaniu do ostatniego Krajowego Zjazu Lekarzy i ukazał się w ostatnim numerze Służby Zdrowia: http://www.sluzbazdrowia.com.pl/
Czy lekarzom jest potrzebny zawodowy samorząd ? – dla Służby Zdrowia
Tak naprawdę po roku 1989 nigdy nie odbyła się w środowisku lekarskim publiczna dyskusja na ten temat. Niektórzy lekarze uważają, że jest ona niedopuszczalna i szkodliwa. (Z tego powodu ten tekst nie mógł się ukazać w Gazecie Lekarskiej.) Moim zdaniem sprzeniewierzają się oni w ten sposób temu, czego rzekomo bronią. Bo cóż to jest za „samo-rządzenie” się lekarzy, jeżeli nie mogą oni nawet zdecydować sami, czy chcą czy nie chcą tego samo-rządu.
Czy to jest faktycznie samorząd?
Tworzenie samorządu zawodowego uzasadnia się faktem, że dany zawód jest zawodem „zaufania publicznego”. Oznacza to, z jednej strony, że wobec wykonawców tego zawodu stawiane są szczególnie wysokie wymagania etyczne, aby ludzie mogli bez wahania korzystać z ich usług (mieli do nich zaufanie), z drugiej, że państwo ufa, iż dane środowisko potrafi samo zadbać o właściwe wykonywanie swojego zawodu: odpowiedni dobór kandydatów do zawodu, wysoki poziom kształcenia, także podyplomowego, ustalenie reguł zawodowego postępowania, odpowiedzialność zawodowa, właściwa postawa etyczna itp. Samorząd zawodowy ma wyręczyć państwo w tym zakresie. Taki samorząd to w istocie coś na kształt dawnego cechu rzemieślniczego.
Obecny samorząd lekarski nie jest takim samorządem. Gdyby nim był, to nie minister zdrowia decydowałby o tym, czy jest potrzebny staż podyplomowy albo egzamin po studiach, ale samorząd. To nie minister określałby zasady specjalizacji, nie państwowy ośrodek przeprowadzałby egzaminy, ale samorząd. Samorząd ustalałby też jak ma wyglądać gabinet lekarski i jakie wymogi powinna spełniać indywidualna praktyka lekarska. NFZ, określając kwoty za refundowane leczenie musiałby uwzględniać ustalone przez samorząd stawki wynagrodzenia za czynności lekarskie.
Faktycznie i prawnie obecny samorząd lekarski jest jedynie ciałem opiniodawczym w sprawach, w których prawdziwy samorząd powinien być suwerenem. Środowisko lekarskie w Polsce wcale nie rządzi się samo, ale jest rządzone przez władze publiczne. W ręce lekarzy oddano jedynie administrowanie lekarzami i częściowy nadzór nad nimi. To tak, jakby z części więźniów zrobić strażników. Podobno takie eksperymenty były przeprowadzane w USA. Stwierdzono, że strażnicy – więźniowie potrafią lepiej utrzymać dyscyplinę wśród skazanych niż normalni „klawisze”.
Przyjrzyjmy się teraz poszczególnym zadaniom samorządu lekarskiego i zastanówmy się czy samorząd dobrze je spełnia i czy jest on w ogóle potrzebny aby zadania te były wykonywane.
Sądownictwo lekarskie i sprawy z zakresu odpowiedzialności zawodowej.
Zwolennicy samorządu argumentują, że gdyby nie samorząd, lekarze podlegaliby kontroli przez urzędników, którzy – nie znając uwarunkowań pracy lekarza – ferowaliby nieuzasadnione i krzywdzące oceny. Przekonywać o tym ma praktyka tzw. komisji kontroli zawodowej, które działały w okresie PRL.
Nie miałem do czynienia z tymi komisjami, więc nie mogę ich ocenić. Sądzę jednak, że wielu lekarzy przecenia rolę sądów lekarskich i rzeczników odpowiedzialności zawodowej. Instytucje te miały stanowić mechanizm samooczyszczania się środowiska lekarskiego z osób, które źle (nieprofesjonalnie lub nieetycznie) wykonują swój zawód. W praktyce stały się głównie „buforem” przyjmującym na siebie skargi i pretensje zawiedzionych lub rozgoryczonych pacjentów. Podejrzewam (na podstawie sprawozdań rzeczników i przewodniczących sądów), że ogromna większość spraw, którymi zajmują się rzecznicy i sądy pojawiła się tylko dlatego, że istnieje możliwość złożenia skargi na lekarza do izby, co jest stosunkowo proste, nie wiąże się z żadnymi konsekwencjami dla skarżącego w przypadkach nieuzasadnionych zarzutów i nic nie kosztuje. Naprawdę istotne spory między pacjentami a lekarzami i tak trafiają do sądów powszechnych, bo tam jest ich właściwe miejsce. Jedynym niezastąpionym zadaniem sądów lekarskich wydaje się być rozsądzanie sporów „koleżeńskich” między lekarzami. Nie jest to jednak aż tak ważna sprawa żeby uzasadniała istnienie samorządu, do którego przynależność jest obowiązkowa.
Etyka.
Drugim, kardynalnym argumentem przytaczanym za istnieniem samorządu lekarskiego jest konieczność zapewnienia odpowiedniej postawę etycznej lekarzy. Dla wypełnienia tego zadania samorząd wyposażono w odpowiednie narzędzia: prawo do uchwalania kodeksu etyki lekarskiej i możliwość stosowania kar (przez wspomniany wcześniej sąd lekarski) wobec osób, które do tych zasad się nie stosują. Praktyka pokazuje jednak, że samorząd lekarski nie jest w stanie efektywnie zadbać o odpowiedni poziom etyczny swoich członków. Uchwalono, co prawda kodeks etyki lekarskiej, ale skuteczna kontrola jego przestrzegania nie jest – z różnych powodów – możliwa. Dużą rolę odgrywają czynniki natury psychologicznej. Trudno jest oskarżyć kolegę lekarza, a tym bardziej np. znanego profesora o to, że przyjmuje łapówki od pacjentów lub prezenty od firm farmaceutycznych, odnosi się niewłaściwie do swoich podwładnych, utrudnia szkolenie lekarzy, pije alkohol w pracy, stosuje mobbing lub zatrudnia w klinice rodzinę. Jeszcze trudniej jest wymierzyć mu adekwatną karę. Nadzór „zewnętrzny” w tym zakresie jest prawdopodobnie dużo bardziej skuteczny i – ostatecznie – korzystniejszy dla środowiska lekarskiego.
Inną przyczyną trudności w egzekwowaniu przestrzegania zasad kodeksu etyki lekarskiej jest jego potencjalna niespójność z powszechnie obowiązującym prawem. Pamiętamy burzę jaką wywołało uchwalenie kodeksu etyki lekarskiej, uznającego – chociaż w sposób zawoalowany – że dokonywanie aborcji kłóci się z zasadami etyki lekarskiej, w czasie, gdy prawo polskie dopuszczało takie działania lekarzy. Ta niespójność jest obecnie dużo mniejsza wskutek zmian, jakie wprowadzono do przepisów prawnych, ale pozostają inne pola konfliktu, na przykład w postaci zapłodnienia in vitro. Jest przecież oczywiste, że wiąże się ono praktycznie z koniecznością zabicia pewnej ilości ludzkich zarodków czyli działaniem analogicznym do aborcji. I chociaż kodeks etyki lekarskiej unika jednoznacznych sformułowań w tym przypadku, to jednak, gdyby być logicznym i konsekwentnym, lekarze stosujący zapłodnienie in vitro powinni być ukarani za działania sprzeczne z zasadami etyki lekarskiej. Jeśli tak się nie dzieje, to oznacza to: z jednej strony – słabość samorządu w egzekwowaniu ustalonych przez siebie zasad etyki, z drugiej – świadomość działaczy samorządu, że w przypadku kolizji kodeksu etyki z przepisami prawa – lekarz ukarany przez samorząd odwoła się do sądu powszechnego i zostanie uniewinniony. W istocie zatem prawo samorządu lekarskiego do ustanowienia zasad etyki zawodu lekarza i ich egzekwowanie ma charakter bardziej symboliczny niż faktyczny. Wydaje się, że są lepsze sposoby zapewnienia odpowiedniego poziomu etycznego lekarzy niż istnienie samorządu zawodowego. Na pewno wprowadzenie zasad rynkowych do ochrony zdrowia, wolnej konkurencji między szpitalami, lekarzami, przychodniami znacznie ułatwiłoby wymuszenie odpowiednich zachowań lekarzy wobec pacjentów. Podobnie – na drodze odpowiednich uregulowań prawnych – można by zlikwidować niewłaściwe relacje między lekarzami a firmami farmaceutycznymi lub producentami sprzętu medycznego. Prawo powinno też uwzględniać kardynalne zasady moralne jak np. zakaz aborcji czy stosowania takich terapii, które narażają życie innych istot ludzkich na niebezpieczeństwo lub poniżają ich godność (jak zapłodnienie in vitro, klonowanie, eksperymenty na embrionach, niektóre działania eugeniczne itp).
Kształcenie.
Jednym z głównych zadań samorządu zawodowego jest dbanie o odpowiedni poziom zawodowy swoich członków. Samorząd ma zatem kontrolować czy lekarze uzupełniają swoją wiedzę, a tych, którzy tego nie robią ma mobilizować do nauki, karać i – ostatecznie – eliminować z zawodu.
Takie „paternalistyczne” podejście do problemu kształcenia ustawicznego wydaje mi się naiwne i infantylne. Nie sądzę aby można było kogoś zmusić do nauki, jeśli nie czuje on wewnętrznej motywacji do tego. Nic więc dziwnego, że narzędzia, jakie w tej mierze stosuje samorząd lekarski okazują się nieskuteczne i dają skutki pozorne. Myślę tu o tzw. punktach edukacyjnych, które lekarze mają zbierać uczestnicząc w różnych szkoleniach, wykładach, kupując czasopisma medyczne itp. Zasadniczym efektem wprowadzenia punktów było szerokie otwarcie drzwi dla pseudoszkoleń, słabo skrywanych akcji reklamowych prowadzonych przez m. innymi firmy farmaceutyczne i „kupczenia” punktami. Zgodnie z logiką tego systemu – lekarze zdobywają punkty, z których są rozliczani, a nie potrzebną im wiedzę.
Zdaję sobie sprawę, że w odpowiedzi na takie zarzuty działacze samorządowi mogą wymyśleć okresowe egzaminy dla lekarzy (na co z pewnością chętnie przystanie minister zdrowia), które wyeliminują powyższe wady „punktów”. Ale czy rzeczywiście takie egzaminy to trafny sposób oceny poziomu zawodowego lekarza- praktyka? Czy skutkiem tego nie byłoby nabywanie przez lekarzy głównie wiedzy, którą można łatwo weryfikować na teście, ale która niekoniecznie miałaby zastosowanie w praktyce.
Nie ma – moim zdaniem – lepszego sposobu wymuszenia odpowiedniego poziomu profesjonalizmu lekarzy niż poddanie ich presji konkurencji. Niech pacjenci poprzez swój wolny wybór (albo jeszcze lepiej – reprezentujące pacjentów instytucje ubezpieczenia zdrowotnego) weryfikują prawdziwą biegłość w zawodzie poszczególnych lekarzy, ich wiedzę i umiejętności.
Oczywiście dostrzegam pozytywną rolę niektórych izb lekarskich w postaci organizowania różnego rodzaju szkoleń, wykładów i innych form ułatwiających dokształcanie się. Tę funkcję mogłyby jednak spełniać równie dobrze inne, dobrowolne organizacje i stowarzyszenia lekarskie, zwłaszcza naukowe, które obecnie czują się – niekiedy – zwolnione z tego obowiązku.
Reprezentowanie lekarzy na zewnątrz.
Samorząd lekarski reprezentuje lekarzy w kontaktach z władzami publicznymi, mediami, społeczeństwem. Jest to z pewnością jakieś narzędzie lobbowania na rzecz lekarzy, ale – w praktyce – bardzo słabe. Jak wskazuje doświadczenie, rządzący biorą pod uwagę opinie samorządu tylko wtedy, gdy jest to dla nich wygodne, korzystne lub obojętne. Pozycja samorządu nie jest w tym względzie silniejsza niż np. związku zawodowego lub innych organizacji lekarskich, do których przynależność jest dobrowolna. Sądzę nawet, że rządzący bardziej liczą się z tymi organizacjami, które w praktyce pokazały swoją siłę, jak np. Porozumienie Zielonogórskie niż z samorządem.
Dbanie o warunki materialne.
Samorząd lekarski nie ma żadnych prawnych narzędzi do wykonania tego zadania. Wszystko oparte jest o dobrą wolę i determinację działaczy samorządu lekarskiego. W tym zakresie samorząd jest zatem o wiele słabszy niż związek zawodowy ( w odniesieniu do pracowników najemnych) i nie różni się niczym od dobrowolnych stowarzyszeń lekarzy ( w odniesieniu do pozostałych lekarzy). Owszem, jest od nich słabszy o tyle, że podejmując pewne działania, które nie podobają się rządzącym naraża się na groźby rozwiązania samorządu lub zniesienia obowiązkowej do niego przynależności. Dla wielu działaczy izbowych jest to wystarczająca groźba aby ich mocno powściągnąć w radykalnych działaniach protestacyjnych np. przeciwko niskim wynagrodzeniom lekarzy.
Nie chcę przez to powiedzieć, że samorząd lekarski nie uczestniczył w akcjach protestacyjnych lekarzy ostatnich lat. Wręcz przeciwnie, w przypadku wielu okręgowych izb lekarskich ten udział był bardzo znaczący, co lekarze docenili. Jednak to nie izby były motorem tych działań, a dla wielu działaczy izbowych zaangażowanie się w protest było wielkim ciężarem. Gdyby nie było samorządu, protest – moim zdaniem – nie miałby mniejszego zakresu. Skoro jednak samorząd istnieje – nic dziwnego, że zarówno lekarze jak i ich związek zawodowy zwrócili się do samorządu o pomoc i chętnie z tej pomocy skorzystali.
Niemoc samorządu w dziedzinie negocjowania odpowiednich warunków pracy i płacy lekarzy widać najlepiej w odniesieniu do lekarzy prywatnie praktykujących, podpisujących kontrakty z NFZ, gdzie związek zawodowy nie ma żadnych kompetencji. Nie udało się nigdy stworzyć przy samorządzie lekarskim odpowiednich struktur czy zespołów negocjacyjnych, które zmusiłyby publicznego płatnika do uwzględniania stanowiska lekarzy. Praktyka pokazała, na przykładzie Porozumienia Zielonogórskiego, że przewagę w tym przypadku mają organizacje tworzone oddolnie i dobrowolnie przez zainteresowanych lekarzy.
Integracja środowiska – kultura, sztuka, życie towarzyskie, sport.
To zadanie udaje się realizować samorządowi lekarskiemu lepiej niż inne. Izby lekarskie są organizatorem wielu imprez o charakterze: towarzyskim, kulturalnym, artystycznym, sportowym. Część z tych imprez odbywa się w lokalach należących do izb. Niektóre wydarzenia mają charakter ogólnokrajowy, a nawet międzynarodowy. Wielu lekarzy rozwija swoje zainteresowania, hobby i pasje, uczestnicząc w imprezach organizowanych przez izby lekarskie lub organizując je. W skali ogólnej jest to jednak znikoma mniejszość lekarzy. Do tego zakresu działalności samorządu należy też wliczyć działania na rzecz lekarzy, którzy potrzebują różnorakiej pomocy. Jest to niewątpliwie korzystny aspekt istnienia samorządu lekarskiego. Pozostaje pytanie czy jest to wystarczający powód tworzenia izb lekarskich, do których przynależność jest obowiązkowa.
Administracja.
Jest rzeczą symptomatyczną, że najlepsze wyniki samorząd lekarski osiąga w administrowaniu lekarzami. Powodem do dumy dla wielu działaczy izbowych jest „najlepszy na świecie” rejestr lekarzy. Nowa ustawa o samorządzie lekarskim przewiduje kilkadziesiąt pozycji, które należy uwzględnić w takim rejestrze. Izby stały się faktycznie biurami administrującymi „zasobami lekarskimi” w Polsce. Dla wielu lekarzy takie jest zresztą jedyne skojarzenie z samorządem lekarskim: odebranie dokumentów, zmiana dokumentów, wpisanie do rejestru, zmiana w rejestrze, zarejestrowanie praktyki, wpisanie specjalizacji itp. itd. Zadania te równie dobrze mogliby wykonywać urzędnicy państwowi. Może wówczas nie prowadzono by aż tak szczegółowej ewidencji – na granicy inwigilacji – jak obecnie.
Wnioski.
Przedstawiłem wyżej chłodną analizę potrzeby istnienia samorządu lekarskiego i korzyści jakie z tego samorządu mają lekarze. Nie była to oczywiście analiza dogłębna. Jest ona jednak – moim zdaniem – wystarczająca, aby wysnuć wniosek, że samorząd lekarski, przynajmniej w obecnym kształcie, nie jest lekarzom potrzebny, ani nie daje im żadnych istotnych korzyści. Większość zadań, które ma spełniać obecny samorząd może być lepiej wykonanych w inny sposób. Zasadniczą funkcją obecnego samorządu jest administrowanie lekarzami. Mimo to (albo właśnie dlatego) niektórym lekarzom taki samorząd podoba się. Uczestnictwo w jego władzach pozwala im bowiem na pewne dowartościowanie się. Lubią pouczać innych, karcić, dyscyplinować, nakładać na nich obowiązki, rozliczać z ich wykonania. Lubią być traktowani jako reprezentanci środowiska lekarskiego w relacjach z władzą. Mają poczucie przynależności do lepszej, wybranej grupy osób. Znaczenie ma również fakt, że samorząd ma bardzo stabilne podstawy finansowe dzięki obowiązkowej przynależności lekarzy i opłacaniu przez nich składek. Dla niektórych działaczy możliwość dysponowania funduszami izby to dodatkowy walor: kupują, inwestują, podejmują działalność gospodarczą – bez ponoszenia indywidualnego ryzyka. Dla nich istnienie samorządu lekarskiego i obowiązkowa do niego przynależność jest rzeczą najważniejszą, a podważanie tego – niemal świętokradztwem. Myślę, że komuniści tworzący samorząd lekarski w roku 1989 liczyli na takie właśnie postawy. Zresztą nie tylko komuniści. Również dla dzisiejszych władz jest to korzystne. W razie poważniejszej próby niesubordynacji przez izby lekarskie, rządzący mają straszak w postaci likwidacji samorządu lub obowiązkowej do niego przynależności. Dla wielu działaczy izbowych będzie to wystarczający powód aby wycofać się z radykalnych działań i nie popierać ich, co przestraszy też niemałą liczbę lekarzy. W tym sensie samorząd może być szkodliwy dla lekarzy.
Przedstawiając powyższe stanowisko, nie chcę krytykować, ani tym bardziej obrażać tych działaczy izb lekarskich, którzy z wielkim zaangażowaniem i oddaniem pracują na rzecz środowiska lekarskiego – w ramach samorządu. Osobiście znam wiele takich osób. Niektórzy z nich jednak – moim zdaniem – marnują swoje siły, wykonując pracę, która – tak naprawdę – nikomu nie jest potrzebna i niczemu dobremu nie służy. Przypomina to funkcjonowanie części administracji państwowej, zajmującej się rozwiązywaniem problemów, których by nie było, gdyby nie ta administracja. Oczywiście część osób zaangażowanych w samorządzie wykonuje rzeczy potrzebne i korzystne dla lekarzy. Nie oznacza to jednak, że bez samorządu nie mogliby tego robić. Najprawdopodobniej robiliby to w innych, tworzonych oddolnie organizacjach, do których przynależność byłaby dobrowolna. Dobrowolne członkostwo to najlepsze (chociaż nie do końca skuteczne) narzędzie chroniące organizacje społeczne przed zwyrodnieniem.
Krzysztof Bukiel
PS
Przedstawione przeze mnie poglądy nie są poglądami OZZL. OZZL nie zajmował się nigdy sprawą zasadności i celowości istnienia samorządu lekarskiego.
Stargard Szczeciński 17 lutego 2010 r.
na podobny temat patrz też:
http://www.lekarzpolski.pl/images/stories/opm_artykul_2010_04_28666.pdf
