OZZL pozytywnie ocenia projekt tzw. ustawy koszykowej

Pozytywnie oceniamy fakt, że – po raz pierwszy – umieszczono w ustawie przepisy określające, jak ma wyglądać kwalifikowanie świadczeń zdrowotnych do grupy świadczeń gwarantowanych i niegwarantowanych, czyli – w istocie – jak ma wyglądać proces tworzenia „koszyka świadczeń gwarantowanych”.

Pozytywnie oceniamy zdefiniowanie świadczeń gwarantowanych nie tylko jako świadczeń całkowicie finansowanych ze środków publicznych (czyli bezpłatnych dla pacjenta), ale również jako współfinansowanych z tych środków, co – jak rozumiemy – daje możliwość wprowadzenia tzw. współpłacenia za niektóre świadczenia (proponowany art. 5 pkt 35 nowelizowanej ustawy). Jest to – w ocenie OZZL –warunek niezbędny aby zbilansować nakłady na ochronę zdrowia z wydatkami i zapewnić, że świadczenia „gwarantowane” będą dostępne dla chorych – faktycznie („bezkolejkowo”), a nie hipotetycznie (potencjalnie). 

Pozytywnie oceniamy zaproponowany mechanizm kwalifikowania świadczeń zdrowotnych do „koszyka” i ewentualnej dyskwalifikacji z „koszyka. Na mechanizm ten składają się:

– ocena świadczenia przez Agencję Oceny Technologii Medycznej (AOTM),

– sporządzenie reportu z tej oceny,

– opracowanie – na podstawie raportu – rekomendacji przez Radę Konsultacyjną,

– podjęcie decyzji przez Ministra Zdrowia o wpisaniu do koszyka (lub wykreśleniu z niego) określonego świadczenia zdrowotnego.

Pozytywnie oceniamy fakt, że wykaz świadczeń gwarantowanych („koszyk”) będzie tworzony w formie rozporządzenia Ministra Zdrowia, co daje z jednej strony możliwość elastycznej zmiany „zawartości” koszyka, z drugiej ma odpowiednią rangę prawną dla tego typu uregulowań.

Pozytywnie oceniamy proponowaną jawność procesu kwalifikowania świadczeń do koszyka poprzez:

– możliwość zgłaszania wniosków do AOTM przez dowolny podmiot,

– prezentację wniosków i oceny dokonanej przez Agencję (raportów) na stronie internetowej,

– określenie kryteriów, jakimi kieruje się Agencja przy ocenie świadczeń zdrowotnych.   

Następujące sprawy rodzą pewne wątpliwości:

Brakuje w ustawie (być może powinno się to znaleźć w innych przepisach) określenia sposobu wyceny świadczeń zdrowotnych, co ma istotny (nieraz decydujący) wpływ na kwalifikację określonego świadczenia do całkowitej lub częściowej refundacji ze środków publicznych lub zdyskwalifikowania z tej refundacji.   

Nie jest określone jednoznacznie, czy sposób kwalifikowania świadczeń, jako gwarantowane i niegwarantowane dotyczy również leków, czy kwalifikacja leków do poszczególnych grup refundacyjnych pozostanie jak dotychczas.  

Półroczny termin (po wejściu w życie ustawy „koszykowej”) wprowadzenia kompletnego, skończonego tzw. pozytywnego koszyka wydaje się zbyt krótki.  Czy nie należałoby przyjąć (i uświadomić społeczeństwo), że przez kilka pierwszych lat możliwe są dość istotne zmiany w wykazie świadczeń gwarantowanych, zwłaszcza jeżeli chodzi o częściowy współudział środków prywatnych w pokrywaniu kosztów leczenia (współpłacenie za niektóre świadczenia gwarantowane) ?

Zupełnie pominięto sprawę sposobu ustalania ew. współpłacenia przez pacjentów za niektóre świadczenia zdrowotne. Innymi słowy, nie rozstrzygnięto na jakiej zasadzie będzie odbywało się współfinansowanie świadczeń gwarantowanych przez środki publiczne. Czy to współfinansowanie będzie oznaczało:

·         kwotowo określony poziom refundacji za dane świadczenie (np. 1000 złotych za daną operację, a pacjent dopłaci brakującą, nierefundowaną część ceny rzeczywistej), czy

·         procentowo określony poziom refundacji (np. 95% ceny operacji płacone ze środków publicznych, a 5 % ze środków prywatnych), czy

·         kwotowy udział pacjenta w cenie danego świadczenia (np. dopłata 200 złotych do operacji, a reszta refundowana ze środków publicznych).

A może możliwe będą różne kombinacje powyższych możliwości? Tak czy inaczej jest to sprawa na tyle ważna, że nie powinna pozostać bez ustawowego określenia zasad.

Wyrażamy wątpliwość, czy nie zbyt wąsko potraktowano zadania AOTM. Agencja powinna oceniać świadczenia zdrowotne nie tylko pod kątem ich kwalifikacji do „koszyka” świadczeń gwarantowanych, ale także oceniać pod względem ich wartości merytorycznej, niezależnie czy są one proponowane do „koszyka” czy nie. Chodzi tutaj zwłaszcza o tworzenie przez Agencję listy świadczeń „szkodliwych”, które nie powinny być traktowane jako świadczenia medyczne w ogóle.

Negatywnie oceniamy: możliwość rozszerzenia wskazań do refundacji określonego świadczenia zdrowotnego przez ministra zdrowia. W ustawie proponuje się (art. 31 g), aby minister zdrowia był związany rekomendacjami Rady Konsultacyjnej i AOTM jedynie w zakresie świadczeń zdyskwalifikowanych z finansowania ze środków publicznych, czyli w praktyce – szkodliwych dla zdrowia lub bezwartościowych. Tymczasem pozostaje jeszcze szeroki zakres świadczeń, które jakkolwiek nie są szkodliwe i wykazują jakąś wartość, to jednak są mniej korzystne (np. wykazują gorszą relację koszt/efekt) niż inne świadczenia – alternatywne w danej sytuacji chorobowej. Pozostawienie ministrowi możliwości rozszerzenia wskazań do refundacji (w stosunku do rekomendacji Rady i AOTM) oznaczać może upolitycznienie tworzenia koszyka świadczeń. Minister, chcąc się „wykazać” przed wyborcami może – w praktyce – zniweczyć cały trud Agencji i Rady, podejmując decyzję o pełnej ( 100%) refundacji wszystkiego, co nie zostało ocenione jako szkodliwe lub bezwartościowe. Taka sytuacja nie różniłaby się niczym od stanu obecnego, a koszyk świadczeń gwarantowanych i „bezpłatnych” byłby praktycznie nieograniczony. 

Dlatego – w ocenie OZZL –  rekomendacje Rady Konsultacyjnej, podjęte na podstawie reportu sporządzonego przez Agencję OTM powinny być – dla ministra zdrowia – wiążące w tym sensie, że minister nie powinien móc rozszerzać rekomendowanego przez Radę zakresu refundacji, a co najwyżej zmniejszać. Taki sposób rozumienia roli rekomendacji Rady i AOTM wynika z faktu, że dysponują one dużo większymi możliwościami analizy sytuacji (łącznie z analizą  możliwości finansowych publicznego płatnika) niż minister zdrowia i nie podlegają wpływom politycznym, ale są ciałami merytorycznymi.

Podsumowując:

ZK OZZL – generalnie – pozytywnie ocenia przedstawiony projekt „ustawy koszykowej”. Być może niektóre szczegółowe rozwiązania mogłyby być inne i lepsze, ale – w całości – przedstawiona propozycja jest istotnym krokiem naprzód w budowaniu racjonalnego systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Należałoby zaproponowane mechanizmy wprowadzić i jednocześnie obserwować jak one funkcjonują, zastrzegając możliwość wprowadzenia pewnych zmian. Konieczne jest ograniczenie prawa ministra zdrowia do rozszerzania proponowanego przez AOTM i Radę Konsultacyjną zakresu świadczeń refundowanych.  

W imieniu Zarządu Krajowego OZZL

Krzysztof Bukiel

treść projektu "ustawy koszykowej" – tutaj  projekt ustawy koszykowej.pdf