W zaklętym kręgu niemożności.
Od prawie 10 lat między OZZL a rządzącymi toczy się spór. Ci pierwsi domagają się ciągle reformy służby zdrowia, ci drudzy twierdzą, że od lat reformę wprowadzają. Podają też konkretne dowody: powołanie kas chorych, wprowadzenie kontraktowania świadczeń zdrowotnych, wprowadzenie lekarza rodzinnego, wprowadzenie SPZOZ-ów w miejsce jednostek budżetowych, powołanie NFZ, restrukturyzacja szpitali, akcje oddłużeniowe, a w końcu prace nad koszykiem świadczeń gwarantowanych, siecią szpitali i ubezpieczeniami dodatkowymi.
Jak więc jest naprawdę? Kto ma rację?
Nie wykluczone, że obie strony. Po prostu każda z nich co innego uważa za reformę i tam, gdzie dla jednych się ona kończy, dla drugich – dopiero zaczyna. Dla rządzących zatem, reformą jest każda zmiana, byleby tylko nie naruszała dwóch zasad: niskich nakładów na opiekę zdrowotną ze środków publicznych i jednocześnie – tzw. bezpłatności świadczeń. Dla nas (OZZL) o prawdziwej i skutecznej reformie będzie można powiedzieć dopiero wtedy, gdy z obu tych zasad, a zwłaszcza z ostatniej – zrezygnujemy.
Rezygnacja z tzw. bezpłatności świadczeń jest warunkiem niezbędnym aby można było zbudować racjonalny system opieki zdrowotnej: efektywny, wydolny, uczciwy i bezpieczny dla pacjenta. Dojdzie do takiego wniosku każdy, kto spróbuje przeanalizować problem krok po kroku, niezależnie od miejsca, z którego zacznie.
Weźmy na początek efektywność systemu. Najlepszym sposobem efektywnego wykorzystania środków przeznaczonych na lecznictwo jest ich rynkowa alokacja. Pieniądze powinny trafiać tam, gdzie są najlepiej wykorzystywane, a zakłady, które je marnują powinny upadać. Wydaje się proste: wystarczy wprowadzić konkurencję między zakładami, wolny wybór szpitala przez chorego i zasadę, że „pieniądze idą za pacjentem”. Te proste kroki stają się jednak niewykonalne w przypadku tzw. bezpłatności świadczeń, czyli ich finansowania wyłącznie ze środków publicznych. Wiadomo bowiem, że środków publicznych na wszystko, co potrzeba nie wystarczy. Płatnik publiczny zatem (albo płatnicy), aby się zbilansować – musi ustalać limity świadczeń, czyli przydzielać poszczególnym zakładom określoną liczbę świadczeń refundowanych, dozwolonych do wykonania. W ten sposób alokacja środków staje się nie rynkowa („pieniądz za pacjentem”), ale administracyjna („pieniądz za decyzją urzędnika”). Jak szpital lepszy ma udowodnić swoją przewagę nad gorszym jeśli oba szpitale otrzymały takie same limity ? Jak potencjalny inwestor ma otworzyć nowy szpital, nawet gdy widzi, że dotychczas funkcjonujący jest beznadziejny, jeśli nie jest pewien czy otrzyma kontrakt z NFZ i czy przydzielony limit pozwoli przynajmniej na zwrot kosztów stałych? To – w sposób stopniowy – zmniejsza konkurencyjność systemu i stępia wysiłki dyrektorów szpitali, którzy bez trudu zauważają, iż pozycja ich szpitali jest – w ogromnej większości – nienaruszalna. Limitowanie świadczeń przez płatnika musi bowiem – z czasem – prowadzić do budżetowania szpitali, niezależnie od tego jak formalnie będzie się to nazywać. Zgłaszana od lat propozycja tzw. sieci szpitali, to nic innego niż ostateczne zatwierdzenie tego administracyjnego rozdziału środków.
Przeanalizujmy teraz sprawę od strony bezpieczeństwa pacjenta. System opieki zdrowotnej bezpieczny dla pacjenta, to system, który zapewnia, że chory – w razie potrzeby – otrzyma odpowiednią pomoc medyczną, dokładnie taką, jaka jest mu potrzebna i otrzyma ją o czasie, bez zwłoki, która naraziłaby go na dodatkowe cierpienie, pogorszenie stanu zdrowia lub śmierć. Warunkiem niezbędnym tak rozumianego bezpieczeństwa systemu jest odpowiednia podaż świadczeń zdrowotnych. Aby ją zapewnić musi być swoboda tworzenia zakładów opieki zdrowotnej i swoboda udzielania świadczeń refundowanych – ubezpieczonym, przez te zakłady. Warunkiem niezbędnym jest też odpowiednia wycena tych świadczeń. Jeżeli będzie za niska, to świadczeniodawcy będą uciekać od ich wykonywania i ich podaż będzie bardzo ograniczona. A jak sprawa wygląda w warunkach tzw. bezpłatności leczenia ? Jeszcze – stosunkowo – najlepiej wygląda swoboda budowania szpitali i tworzenia zakładów opieki zdrowotnej, chociaż już są bardzo mocne zakusy aby to ograniczyć, wprowadzając odpowiednie „sieci”. Gorzej wygląda swoboda udzielania świadczeń refundowanych. Trzeba najpierw wystartować w tzw. konkursie ofert, w którym można zostać zdyskwalifikowanym, jeśli płatnik uzna, że podpisanie kontraktu z kolejnym zakładem przekracza jego możliwości finansowe. Nawet jednak, gdy zakład otrzyma kontrakt, nie będzie mógł leczyć tylu pacjentów ilu by mógł, ale tylu, ilu wyznaczy płatnik. Płatnik musi bowiem – jak już zaznaczyłem wcześniej – ustalić limity na leczenie. To jednak nie wszystko. Publiczny płatnik, szukając najlepszych sposobów zbilansowania się, ucieka się także do zaniżania cen za świadczenie. Wiele świadczeń zdrowotnych nie jest wykonywanych, bo każde świadczenie to dodatkowa strata dla świadczeniodawcy. Czy w takich warunkach pacjent może czuć się bezpiecznie?
Do tych samych wniosków doszlibyśmy zaczynając naszą analizę np. od uczciwości systemu. Czy można mówić o uczciwych zasadach przy administracyjnym limitowaniu świadczeń. Czy to limitowanie, w relacjach płatnik – świadczeniodawca i świadczeniodawca – pacjent, nie jest zachętą do korupcji? Co gorsza te mechanizmy rodzące patologie wzajemnie się wzmacniają. Limitowanie świadczeń rodzi korupcję, korupcja ogranicza efektywność i sprzyja marnotrawstwu, to – z kolei – zmniejsza ilość środków dostępnych do sfinansowania świadczeń, co zmusza do dalszego limitowania i obniżania cen, co jeszcze bardziej ogranicza dostępność świadczeń, zmniejsza poczucie bezpieczeństwa przez pacjenta, zachęca do korupcji itd. itp.
Gdy obserwuje się reformowanie służby zdrowia w ostatnich dziesięciu latach, rodzi się wrażenie istnienia takiego właśnie zaklętego kręgu niemożności. Zgłaszane są coraz to nowe pomysły, tworzone coraz to nowe instytucje, dokonywanych jest mnóstwo zmian i nienaruszona pozostaje tylko jedna zasada: bezpłatności świadczeń zdrowotnych. Dobrze by było, gdyby nasi reformatorzy wyciągnęli z tego wniosek.
Krzysztof Bukiel – przewodniczący ZK OZZL
Stargard Szczeciński 09 lutego 2007r
