Rozpoczęliśmy w resorcie poważną dyskusję o docelowym modelu ochrony zdrowia w Polsce – zapowiedział w ostatnim numerze Menedżera Zdrowia wiceminister Jakub Szulc. Jest to dobra wiadomość, niezależnie od tego, że bardzo spóźniona. Sama dyskusja to jednak zbyt mało. Zastanawiając się nad ostatecznym kształtem służby zdrowia trzeba też pamiętać o kilku ważnych zasadach. Bez tego można zawędrować na manowce. Dobrze ilustruje to ostatnich 10 lat reformowania opieki zdrowotnej w naszym kraju.
1. Cel.
Ważne jest aby – już na starcie reformy – wiedzieć nie tylko jaki jest ostateczny model, do którego się dąży, ale również – dlaczego takie, a nie inne rozwiązania się proponuje. Łatwiej wtedy obronić się przed różnymi – najczęściej populistycznymi – atakami i nie zboczyć z obranego kursu.
Minione lata reformowania opieki zdrowotnej wyraźnie pokazują, że tej zasady zabrakło. W przypadku wielu działań, wycofywano się z nich, zanim je wdrożono: Składka na PUZ miała wynosić 11%, skończyło się na 7,5% na starcie i powolnym wzroście do 9% obecnie. Kasy chorych miały być niezależnymi „wspólnotami” ubezpieczonych, na wzór towarzystw ubezpieczenia wzajemnego, a zostały państwowymi firmami. Składka na PUZ miała być zmienna, w zależności od decyzji kasy, podobnie jak i zakres ewentualnych dopłat do leczenia, a ostatecznie zdecydowano się na stałą wysokość składki, regulowaną ustawowo i brak jakichkolwiek dopłat. Zapowiadano konkurencję dla kas chorych w postaci prywatnych ubezpieczalni, aby w końcu zamienić 17 kas w jedną, zwaną Narodowym Funduszem Zdrowia. Podobnie stało się z hasłem: pieniądze pójdą za pacjentem, co miało oznaczać konkurencję między świadczeniodawcami. Ostatecznie pieniądze poszły nie za pacjentem, ale za decyzją urzędnika kasowego, który rozdziela kontrakty i limity świadczeń. Było zatem tak, że wystartowano w kierunku rynkowego modelu opieki zdrowotnej, zatoczono koło i wylądowano bardzo blisko systemu budżetowego.
2. Hierarchia.
Równie ważne jest też to, aby mieć świadomość jakie jest znaczenie poszczególnych elementów systemu. Które są najważniejsze i muszą pozostać, a które mogą być – bez szkody dla ostatecznego celu – zmienione. To z kolei ustrzeże przed sporami o sprawy drugorzędne i przed działaniami pozornymi, których tak wiele było w ostatnich latach. Weźmy choćby likwidację kas chorych i wprowadzenie NFZ. W istocie zmiana ta nie była tak wielka, jak ją przedstawiano. Najważniejszym elementem reformy z roku 99, były bowiem nie kasy chorych, ale powszechna zmiana finansowania świadczeniodawców. Przedtem szpitale i inne zakłady opieki zdrowotnej otrzymywały pieniądze na swoją działalność w formie rocznych budżetów, niezależnie od tego jak wiele osób leczyły. Również płace pracowników ustalane były urzędową siatką płac, bez wielkiego związku z faktycznie wykonywaną pracą. Od 1999 roku świadczeniodawcy przestali otrzymywać pieniądze, a zaczęli je zarabiać. I chociaż zasada ta została z czasem mocno ograniczona (przez konkurs ofert i limitowanie świadczeń) wywołała wiele pozytywnych konsekwencji w postaci zwiększenia efektywności szpitali, restrukturyzacji zatrudnienia, wprowadzenia motywacyjnych systemów wynagradzania, poprawy jakości świadczeń i rozszerzenia ich zakresu, a – w końcu – (oddolnej ) prywatyzacji wielu zakładów. Zamiana kas chorych na NFZ nic – na szczęście – w tym zakresie nie zmieniła.
Podobnie jak nic nie zmieni formalne wprowadzenie koszyka świadczeń gwarantowanych, jeśli nie zrównoważy on zakresu świadczeń finansowanych ze środków publicznych z ilością tych środków. Równie pozorny charakter będą miały dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, gdy nie będzie w praktyce od czego się ubezpieczyć (bo wszystko będzie „za darmo”). Nie zmieni też sytuacji chorych powołanie rzecznika praw pacjenta, gdy system opieki zdrowotnej będzie niewydolny jak obecnie.
3. Zależności.
Jest – w końcu – trzecia ważna rzecz, o której warto pamiętać jeszcze zanim przystąpi się do reformy opieki zdrowotnej. Są to wzajemne powiązania elementów systemu. W wielu przypadkach jest tak, że jak się wprowadzi „A”, to trzeba też wprowadzić „B”. W przeciwnym wypadku „A” nie zadziała. Dobrym przykładem jest tutaj koszyk świadczeń gwarantowanych. Jeżeli chcemy go wprowadzić naprawdę, to musimy wprowadzić też współpłacenie za leczenie (w takim, czy innym zakresie). Jeśli ktoś mówi, że wprowadzi „koszyk”, a nie zgadza się na współpłacenie, to albo kłamie, albo nie wie co mówi. Podobnie jest z konkurencją między świadczeniodawcami i limitowaniem świadczeń. Nie będzie konkurencji, jeśli będzie limitowanie. Będzie limitowanie – nie będzie konkurencji.
Czy ministerstwo zdrowia pamięta o powyższych zasadach, rozpoczynając dyskusję o docelowym modelu ochrony zdrowia w Polsce ? Wiele publicznych wypowiedzi przedstawicieli ministerstwa każe w to wątpić.
Krzysztof Bukiel 18 marca 2009r.
