W czyim interesie?
System opieki zdrowotnej jest układem złożonym, składającym się z wielu elementów, wzajemnie na siebie oddziałujących. Najważniejsze z nich to: pacjenci (i jednocześnie ubezpieczeni), świadczeniodawcy (w tym również personel medyczny) i płatnik. Uczestnikiem szczególnym systemu jest państwo, bo występuje jednocześnie w kilku rolach. Jest regulatorem, stanowiącym zasady funkcjonowania systemu, jest płatnikiem, jest też świadczeniodawcą, bo – za pośrednictwem samorządu terytorialnego – odpowiada za finanse publicznych zakładów opieki zdrowotnej.
Aby system opieki zdrowotnej funkcjonował dobrze, interesy wszystkich jego uczestników powinny być zrównoważone. Dzisiaj tej równowagi nie ma. Uprzywilejowany jest płatnik, który ustala reguły gry dla pozostałych uczestników. Jest monopolistą, ustala ceny za świadczenia, limity świadczeń i dowolnie wybiera świadczeniodawców w tzw. konkursie ofert. Za płatnikiem stoi państwo. Można więc powiedzieć, że obecny system opieki zdrowotnej jest tak zorganizowany aby chronić przede wszystkim interesy państwa. Dodajmy – interesy finansowe. Nie ma bowiem żadnej praktycznej możliwości niezbilansowania się płatnika, nawet gdyby bardzo wzrosły potrzeby zdrowotne obywateli albo koszty świadczeń (np. wskutek podwyżek płac personelu medycznego).
W tej dobrze obmyślonej konstrukcji jest jednak pewna luka. Są nią publiczne zakłady opieki zdrowotnej. Chociaż formalnie należą do samorządów terytorialnych, to jednak ich długi obciążają – ostatecznie – budżet państwa. Ta możliwość zadłużania się szpitali stanowiła dotychczas – dla pacjentów i dla pracowników medycznych – pewien sposób równoważenia ich interesów z interesem płatnika. Dzięki temu pacjenci mogli dostać więcej świadczeń niż przewidywał to limit ustanowiony przez NFZ, a personel medyczny mógł wywalczyć podwyżki. Najwyraźniej rządzący zauważyli tę „niedoskonałość” systemu, bo przygotowali zmiany, które mają „uszczelnić” tę lukę. Tak należy traktować propozycję ustawy, przekształcającej publiczne zakłady opieki zdrowotnej w spółki prawa handlowego. Spółka nie będzie już mogła bezkarnie się zadłużać. Zatkane więc zostanie miejsce „przeciekania” pieniędzy publicznych, przeznaczonych na ochronę zdrowia.
Przekształcenie szpitali w spółki – samo w sobie – nie jest pomysłem złym. Wręcz przeciwnie – jest warunkiem koniecznym, aby system opieki zdrowotnej zaczął funkcjonować dobrze i wydajnie. Nie jest jednak warunkiem wystarczającym do poprawy sytuacji służby zdrowia. Jeszcze bardziej bowiem niż dotychczas zostanie zaburzona równowaga między wszystkimi uczestnikami systemu. Interesy pacjentów i pracowników służby zdrowia zostaną podporządkowane w sposób bezwzględny interesowi (finansowemu) państwa.
Aby zrównoważyć interesy wszystkich uczestników systemu opieki zdrowotnej, należałoby wprowadzić komplet zmian. Oprócz przekształcenia szpitali w spółki handlowe trzeba by też:
– dopasować poziom finansowania lecznictwa do rzeczywistych kosztów świadczeń zdrowotnych, co wymaga stworzenia koszyka świadczeń gwarantowanych uwzględniającego współpłacenie przez pacjentów za część świadczeń oraz zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia ze środków publicznych,
– znieść limitowanie świadczeń refundowanych i zrezygnować z „konkursu ofert” i w to miejsce wprowadzić zasadę, że pacjent wybiera gdzie się leczy, a płatnik płaci określoną kwotę refundacji za to leczenie, zmuszając w ten sposób szpitale do konkurowania o pacjenta.
Poprawa finansowania i wprowadzenie koszyka jest konieczne, aby nie powstała sytuacja, że państwowy płatnik – aby się zbilansować – wycenia zbyt nisko niektóre świadczenia, co spowoduje, że szpitale – spółki nie będą chciały ich kontraktować lub wykonywać, pozbawiając pacjentów możliwości leczenia. Likwidacja limitowania i tzw. konkursu ofert jest warunkiem koniecznym, aby umożliwić prawdziwą, sprawiedliwą konkurencję między szpitalami. Bez niej, szpitale – spółki będą mogły uzyskiwać dochód kosztem jakości świadczeń (np. przez zwalnianie niezbędnego personelu medycznego).
Rządzący lubią powtarzać, że reformując opiekę zdrowotną, działają przede wszystkim w interesie pacjenta. Patrząc jednak na wybiórczość zaproponowanych zmian trudno nie odnieść wrażenia, że wprowadzane są one wyłącznie w interesie państwa.
Krzysztof Bukiel, 18 października 2008r – tekst napisany dla OPM
