tekst napisany dla Menedżera Zdrowia
Publiczna dyskusja, jaka się ostatnio odbyła w związku z rządowym projektem zmian w ochronie zdrowia, miała niewątpliwie jeden walor. Pokazała mianowicie, jak bardzo można wpływać na nastawienie społeczne w danej sprawie, zmieniając znaczenie słów, których się używa. Celowali w tym zwłaszcza przeciwnicy rynku w ochronie zdrowia. Nie wiadomo tylko, czy było to działanie nieświadome, wynikające z ignorancji albo tkwiących głęboko uprzedzeń czy celowa manipulacja.
Zysk czy wyzysk ?
„Pacjent nie może być traktowany jako źródło zysku” – stwierdził Pan Prezydent, a bardzo wielu Polaków przyjęło jego słowa z aprobatą. Byli wśród nich zapewne i ci, którzy oburzają się, że szpitale zadłużają się bez końca, czyli nie działają dla zysku. Skąd ta sprzeczność? Po prostu mówiąc „zysk”, Pan Prezydent, a zanim cała masa ludzi, myśli – „wyzysk”. Są to jednak pojęcia zasadniczo odmienne. Zysk to termin ekonomiczny, który oznacza, że przychody są większe niż koszty. Bez zysku nie można prowadzić (na dłuższą metę) żadnego przedsięwzięcia. Zysk jest rzeczą dobrą. Również w odniesieniu do szpitali. Zysk szpitala, działającego w warunkach rynkowych oznacza bowiem, że szpital ten potrafił przyciągnąć do siebie pacjentów, oferując odpowiednią jakość usług (dobra kadra, nowoczesny sprzęt, dobre warunki hotelowe), a przy tym działał tak oszczędnie, że jego koszty były niższe niż przychody. Czy taki szpital zasługuje na naganę?
Wyzysk – to pojęcie moralne. Oznacza zysk osiągnięty w sposób niegodziwy, na przykład przez oszustwo, wyłudzenie, wykorzystanie swojej uprzywilejowanej (niezasłużenie) pozycji. Wyzysk jest rzeczą naganną. Szpital, który może i powinien pracować „dla zysku” nie może stosować wyzysku – ani wobec pacjentów, ani np. wobec pracowników. Jednak aby zapobiec wyzyskowi nie trzeba znosić zasady działania „dla zysku”. Trzeba ją jednak uzupełnić o mechanizmy, które wyzysk uniemożliwią albo – przynajmniej – bardzo utrudnią. Najważniejszym takim mechanizmem jest konkurencja między szpitalami. Pomocnicze znaczenie mogą mieć tutaj działania informacyjne skierowane do pacjentów (o jakości usług udzielanych przez szpitale, o kwalifikacjach personelu, o wysokości ewentualnych dopłat itp.) oraz różnego rodzaju rankingi szpitali. Istotne znaczenie będzie też miała edukacja zdrowotna – pacjent bardziej świadomy nie da się tak łatwo „naciągnąć” na niepotrzebne świadczenia. Rolę „obrońcy” i rzecznika pacjenta w jego relacjach ze szpitalem mógłby też odegrać lekarz rodzinny. Nie powinniśmy zatem walczyć z zyskiem szpitali, ale skupić się na walce z pokusą stosowania wyzysku przez te szpitale.
Zdrowie ludzkie towarem?
„Życie i zdrowie ludzkie nie może być towarem” – głoszą przeciwnicy rynku w ochronie zdrowia, zyskując wielu zwolenników. Stwierdzenie jest słuszne, tylko zupełnie nie na miejscu, bo nikt ze zdrowia i życia ludzkiego towaru robić nie chce. Towarem ma być usługa medyczna. Ma ona podlegać mechanizmom rynkowym po to, aby koszty jej wytworzenia były jak najmniejsze, a jakość najwyższa. System opieki zdrowotnej można tak zorganizować, aby „towar” wytwarzany w warunkach rynkowych był oferowany pacjentom na zasadach zupełnie nierynkowych. Leki są tutaj najlepszym przykładem. Produkowane są i dystrybuowane zgodnie z mechanizmami rynku, a kto z polskich pacjentów kupuje na przykład insulinę po cenach rynkowych, albo leki przeciwnowotworowe lub wiele, wiele innych ?
Prywatyzacja czy wolny rynek ?
Pan Prezydent, uznając, iż sposób funkcjonowania i organizacji szpitali jest rzeczą niezwykle ważną dla obywateli, zapowiedział swój wniosek o przeprowadzenie referendum w tej sprawie. Jednakże już w orędziu, w którym tę propozycję przedstawiał, raz mówił o prywatyzacji szpitali, drugi raz o wprowadzeniu wolnego rynku do opieki zdrowotnej, dając przy tym do zrozumienia, że są to terminy tożsame i zamienne. W istocie każde z tych pojęć oznacza co innego. Można sprywatyzować wszystkie szpitale, a służba zdrowia może w ogóle nie uwzględniać zasad rynkowych (każdy prywatny szpital otrzyma odpowiedni roczny budżet, z którego będzie musiał się rozliczyć i rejon, który ma „obsłużyć”). Można mieć prywatne szpitale, które konkurują ze sobą, a dostęp do leczenia może być regulowany nierynkowo – jak to jest obecnie w przypadku prywatnych aptek i dostępu do leków. Można mieć jeszcze więcej – tego rodzaju – kombinacji. Trzeba bowiem pamiętać, że system opieki zdrowotnej składa się z dwóch zasadniczych elementów: finansowania i udzielania świadczeń. Pacjentów dotyka przede wszystkim ten pierwszy element – finansowanie. Dopiero wprowadzenie dobrowolnych, komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych i zakaz jakiejkolwiek ingerencji państwa w finansowanie i organizację lecznictwa oznaczałoby wprowadzenie wolnego rynku do służby zdrowia. Tylko czy ktoś taką propozycję przedstawia?
Ideologia czy narzędzie ?
„Nie zgadzam się z liberałami” – wielokrotnie powtarzał Pan Prezydent uzasadniając swój sprzeciw wobec wprowadzenia mechanizmów rynkowych do ochrony zdrowia. Dawał w ten sposób do zrozumienia, że spór ten ma w istocie charakter ideologiczny: Jeśli popierasz rynek w ochronie zdrowia, to dlatego że jesteś liberałem, a jeśli nie popierasz, to dlatego, że liberałem nie jesteś. To błąd. Z rynkiem w ochronie zdrowia jest podobnie jak z młotkiem przy wbijaniu gwoździ. Jest tylko narzędziem: dobrym, prostym i sprawdzonym, jednak mogącym wyrządzić krzywdę. Posługując się młotkiem można się boleśnie uderzyć w palec, ale nikt z tego powodu nie zamienia młotka na przykład na poduszkę. Wprowadzając mechanizmy rynkowe do ochrony zdrowia można się narazić na pewne niebezpieczeństwa. Nie oznacza to jednak, że z mechanizmów tych trzeba zrezygnować. Są one bowiem najlepszym narzędziem, aby świadczenia zdrowotne były udzielane najtaniej, a jednocześnie na najwyższym poziomie. Nie można tego narzędzia odrzucać, trzeba się tylko nauczyć bezpiecznie nim posługiwać.
Krzysztof Bukiel, 16 października 2008r.
