Przekleństwo dla chorych – R KIjak dla GL

„Gazeta Lekarska” nr 3/2008

Przekleństwo dla chorych

Praca zmianowa lekarzy

Ryszard Kijak

W niektórych szpitalach lekarze od kilku lat pracują w systemie zmianowym i niektórzy z nich wyrażają z tego powodu zadowolenie. Bierze się ono stąd, że do wynagrodzenia zasadniczego wliczona im została tzw. „średnia dyżurowa”, omijają ich wyczerpujące 16- i 24-godzinne dyżury, do pracy przychodzą tylko kilkanaście razy w miesiącu, a po zmianie mają jedną lub półtorej doby czasu wolnego.

Płodozmian

Znacznie mniej usatysfakcjonowani z tego systemu są ordynatorzy. Bo to na ich głowie (czasem tylko z pomocą jednego czy dwóch asystentów pozostawionych w systemie jednozmianowym) znajduje się większość obowiązków związanych m.in. z diagnostyką, terapią, przyjęciami i wypisami pacjentów, oraz oczywiście wszystkie stałe zdania dotyczące administrowania oddziałem.
A już całkiem nie mają się z czego cieszyć pacjenci. Brakuje im „lekarza prowadzącego”. Kto inny ich przyjmuje, kto inny opiekuje się nimi w nocy, kto inny diagnozuje, kto inny leczy, kto inny wypisuje. Przy ustawicznej rotacji lekarzy, zmieniających się co 12 godzin, trudno mówić o ciągłości procesu terapeutycznego. Na szczęście dla chorych, w wielu szpitalach liczba lekarzy jest tak mała, że wprowadzenie pracy zmianowej jest po prostu fizycznie niemożliwe.

Kojarzenie

Funkcjonowanie pracy zmianowej lekarzy umożliwia ustawa o zakładach opieki zdrowotnej (przewidująca możliwość stosowania skróconego, równoważnego i wydłużonego czasu pracy) oraz Kodeks pracy. Zgodnie z art. 128 par. 2 pkt. 1 Kp., przez pracę zmianową należy rozumieć wykonywanie pracy według ustalonego rozkładu czasu pracy uwzględniającego zmianę pory wykonywania pracy przez poszczególnych pracowników po upływie określonej liczby godzin, dni lub tygodni. Z kolei art. 104¹ par. 1 pkt. 2 Kp. wymaga, aby systemy i rozkłady czasu pracy oraz przyjęte okresy rozliczeniowe czasu pracy ustalał regulamin pracy. Podobnie mówi art. 150 par. 1 Kp. Art. 146 Kp. stwierdza natomiast, że praca zmianowa jest dopuszczalna bez względu na stosowany system czasu pracy, a więc również w równoważnym czasie pracy. W tym przypadku możliwe jest także jednoczesne stosowanie dyżurów medycznych.
Pracę zmianową, która jest tylko elementem rozkładu czasu pracy, można łączyć z każdym przyjętym w zakładzie pracy systemem czasu pracy. Polega ona na wykonywaniu pracy według ustalonego rozkładu czasu pracy, przewidującego zmianę pory wypełniania obowiązków służbowych przez poszczególnych pracowników po upływie określonej liczby godzin, dni lub tygodni.
Stosując pracę zmianową można dostosować jej organizację, liczbę zmian oraz czas ich trwania do indywidualnych potrzeb zakładu. W typowym układzie trzyzmianowym, zmiany ustalane są w taki sposób, iż pracownicy wymieniają się przy jednym stanowisku pracy co 8 godzin (I zmiana: 6⁰⁰-14⁰⁰, II zmiana: 14⁰⁰-22⁰⁰, III zmiana: 22⁰⁰-6⁰⁰). Można zaplanować zmiany również tak, aby zachodziły na siebie, np. I zmiana: 9⁰⁰-17⁰⁰, II zmiana: 14⁰⁰-22⁰⁰. W zakładach opieki zdrowotnej najczęściej stosowany jest (np. w odniesieniu do pielęgniarek) układ dwuzmianowy, 12-godzinny. Zawsze jednak musi być przestrzegana zasada, że nie można przekroczyć dobowej normy czasu pracy i dobowego okresu wypoczynku.
Ponieważ zarówno praca zmianowa, jak i system równoważnego czasu pracy można łączyć z nadgodzinami, zastosowanie tych rozwiązań nie wyklucza kojarzenia ich z dyżurami medycznymi, które od 1 stycznia br. zostały wliczone do czasu pracy i traktowane są jako praca w godzinach nadliczbowych, o ile wykraczają poza ustalone normy czasu pracy.

Dyspozycyjność

System zmianowy według określonego harmonogramu w zakładzie opieki zdrowotnej, i rozkład czasu pracy w tym systemie, musi być ustalony przez pracodawcę w regulaminie pracy i w regulaminie porządkowym, w uzgodnieniu z zakładowymi organizacjami związkowymi (art. 104²  par. 1 Kp.).
W opinii Jacka Marczaka, radcy prawnego OZZL, po przeprowadzeniu tej procedury, pracodawca musi także wypowiedzieć pracownikom objętym nowym systemem dotychczasowe warunki pracy. Jeżeli bowiem, wskutek wieloletniego stosowania, ukształtowała się praktyka pracy lekarza w systemie jednozmianowym, to system ten i rozkład czasu pracy stał się jednym z istotnych elementów umowy o pracę, nawet gdy w treści umowy nie został on określony. I jeśli zostaje wprowadzony inny, to wymaga wypowiedzenia zmieniającego (art. 42 Kp.: pracodawca, który zamierza zmienić warunki pracy lub płacy na niekorzyść pracownika, może tego dokonać w drodze wypowiedzenia warunków pracy i płacy, chyba że zmiana ta nastąpi na mocy porozumienia stron).
Kwestia ta była przedmiotem rozstrzygnięcia przez Sąd Najwyższy, który w wyroku z dnia 2 kwietnia 1998r. I PKN 559/97 (OSNAP i US 1999,  nr 6, poz. 205) orzekł: „Istotna zmiana rozkładu czasu pracy, uzgodnionego przez pracodawcę z pracownikiem, wymaga wypowiedzenia warunków pracy (art. 42 par. 1 Kp.)”.
Sprawa staje się jeszcze bardziej oczywista, jeżeli informacje o systemie i godzinach pracy zawarte zostały w zakresie czynności, bądź w powiadomieniu dostarczonemu przez pracodawcę pracownikowi w trybie art. 29 par. 3 Kp.

Wypowiedzenie warunków pracy ma ten skutek – uznaje Marczak – że do połowy okresu wypowiedzenia pracownik może złożyć oświadczenie o odmowie przyjęcia zaproponowanych warunków. W takim przypadku umowa o pracę rozwiązuje się z upływem okresu wypowiedzenia. W razie nie złożenia oświadczenia o odmowie, uważa się, że pracownik zgodził się na proponowane warunki; zaczną one obowiązywać po upływie okresu wypowiedzenia.

Istnieją również opinie, iż zmiana systemu czasu pracy jest uprawnieniem pracodawcy, w związku z czym ustalenie obowiązującego pracowników rozkładu czasu pracy należy do uprawnień dyspozycyjnych kierownictwa zakładu pracy, zatem zmiana stosowanego w placówce systemu rozkładu czasu pracy nie wymaga dokonania wypowiedzenia zmieniającego. Chyba, że system organizacji czasu pracy został wyraźnie zastrzeżony w umowie o pracę. Wówczas zmiana zastrzeżonego w tej umowie systemu pracy wymagałaby wypowiedzenia przez zakład pracy warunków pracy i płacy albo porozumienia stron co do takiej zmiany (wyrok SN z 25 marca 1977 r., I PRN 5/77, OSP 1978/12/218).

Robole

Jakie implikacje wynikają z wprowadzenia w szpitalach pracy zmianowej lekarzy? Trafnie wyodrębnił je w 10 punktach prof. Jan Stasiewicz, prezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Białymstoku (Biuletyn OIL w Białymstoku, nr 4, 2007r.), który jest zdecydowanym prze­ciwnikiem takiej organizacji pracy, uwa­żając ją za formę nieprzyjazną zarówno dla pacjentów, jak i dla lekarzy.
1. Wprowadzenie pracy zmia­nowej lekarzy uderza przede wszystkim w chorego. Pacjent chce mieć „swojego” lekarza, opiekującego się nim stale pod­czas pobytu w szpitalu. Lekarz w po­jęciu chorego jest przecież nie tylko wykonawcą poszczególnych czynności wynikających z algorytmów diagnostyczno-leczniczych, ale także przyjacielem, powierni­kiem i doradcą, co wymaga zdecydowanie dłuższego kontaktu, niż krótkotrwała wizyta wieczorem lub rano, podczas któ­rej lekarz zmianowy rozmawia z wielo­ma pacjentami.
2. Zmianowy tryb zatrudnie­nia uderza też w lekarza, który stając się wykonawcą tylko cząstkowego zadania podczas swojej zmiany, nie może objąć całokształtu problemów zdrowotnych chorego. Z biegiem lat lekarz zacznie myśleć wycinkowo, rutynowo i powierz­chownie.
3. Traci też ordynator. Tylko on pełni w oddziale całościową opiekę nad chorymi – ma więcej pracy oraz coraz mniejszy wpływ na swoich „zmia­nowych” asystentów. Widzi ich tylko, gdy wypadnie im ranna zmiana, tzn. co 3-4 dni, oraz podczas przekazywania infor­macji o chorych.
4. Następuje niekorzystna zmiana organizacji pracy przy chorym. Zamiast obchodu ordynatorskiego, który w większości oddziałów ma podstawowe znaczenie, następuje ciągłe przekazywa­nie sobie nawzajem danych o pacjentach. Grozi to powierzchowną nieraz i niepeł­ną informacją (np. wskutek pośpiechu), bądź też zjawiskiem „głuchego telefonu” (błędne przekazanie wypaczonej infor­macji na drodze między ordynatorem a kolejnymi asystentami).
5. Praca zmianowa znacznie utrudnia wykonywanie zadań szkole­niowych. Starszy asystent, z dużym do­świadczeniem, pełniący często rolę „guru” w stosunku do młodszego kolegi, prze­staje go szkolić. Wzajemne kontakty asy­stentów skracają się bowiem do jednej trzeciej czasu pracy. Zanika więc jakże istotna forma szkolenia przy łóżku cho­rego. Likwiduje się zdobywanie wiedzy praktycznej oraz umiejętności manual­nych na zasadzie mistrz-uczeń.
6. System pracy zmianowej wpływa ujemnie na atmosferę panującą w zespole lekarskim, a właściwie dezintegruje ten zespół. Następuje rozluźnienie wzajemnej więzi koleżeńskiej, oraz brak płaszczyzny do bieżących konsultacji na temat stanu zdrowia pacjentów i możliwości terapeutycznych.
7. Praca zmianowa prowadzi do wytworzenia w szpitalu „taśmy pro­dukcyjnej”. Szpital zaczyna przypomi­nać przysłowiową „fabrykę guzików”. Le­karz na zmianie przykręca swoje śrubki, pobiera zapłatę i udaje się na odpoczy­nek. Staje się typowym najemnikiem; o resztę „produkcji” niech martwi się or­dynator. Asystent uprawia rzemiosło, a gdzie sztuka leczenia?
8. Tryb pracy zmianowej w dużym stopniu utrudnia prowadzenie badań klinicznych i zbieranie materia­łu do opracowań naukowych, zwłaszcza do prac doktorskich, o których w szpi­talach nieuniwersyteckich należy chyba zapomnieć – z wielu powodów.
9. Choroba lekarza, wyda­rzenie losowe, wyjazd szkoleniowy lub naukowy, w sposób istotny zaburzają na­wet precyzyjnie ustalony system zmian. Powoduje to częste nieprzewidziane za­stępstwa, przyprawiające ordynatora o ciągły ból głowy.
10. Wreszcie, praca zmiano­wa dezorganizuje życie osobiste lekarza – utrudnia wykonywanie zwykle popo­łudniowej pracy zarobkowej np. w pry­watnym gabinecie, oraz uniemożliwia prowadzenie ustabilizowanego życia rodzinnego. Zasada – najpierw praca, a dopiero potem rodzina – nie może być obecnie akceptowana.

Przedmioty

Prof. Stasiewicz konkluduje: „dużej grupie lekarzy szpitalnych (tych najważniejszych – specjalistów na asy­stenckich etatach) grozi powrót do kate­gorii ‘roboli’, jeżeli decydenci wprowa­dzą w szpitalach system pracy zmiano­wej lekarzy”.
Praca zmianowa lekarzy, aczkolwiek w niektórych przypadkach wygodna do zastosowania dla pracodawców w zakładach opieki zdrowotnej (jeśli dysponują oni odpowiednią liczbą pracowników na oddziale), jest przekleństwem dla chorych, i powrotem do archaicznych rozwiązań, gdzie zarówno pacjent, jak i lekarz traktowani byli przedmiotowo: lekarz – jako robol, a pacjent – jako zło konieczne.