Bydgoszcz dnia 13 sierpnia 2008r.
Pani
Ewa Kopacz
Minister Zdrowia
Szanowna Pani Minister,
Prosimy o przyjęcie stanowiska OZZL w sprawie projektu ustawy o państwowym nadzorze nad systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, zmieniającej również niektóre inne ustawy, w tym zwłaszcza ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Z poważaniem
Zarząd Krajowy OZZL
Krzysztof Bukiel – przewodniczący Zarządu
Opinia OZZL
w sprawie projektu ustawy o państwowym nadzorze nad systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego
Niniejsza opinia będzie się odnosić do węzłowych problemów przedstawionego projektu ustawy. Nie będziemy zajmować się szczegółowymi rozwiązaniami, jak np. sposób powoływania Prezesa UNUZ, sposób funkcjonowania UNUZ itp.
Proponowana ustawa i państwowym nadzorze nad systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, zmieniająca również szereg innych ustaw, w tym zwłaszcza ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych, wprowadza następujące nowe elementy do systemu ochrony zdrowia w naszym Kraju:
1. Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych w miejsce nadzoru nad NFZ prowadzonego obecnie przez MZ,
2. Utworzenie 7 publicznych Towarzystw Ubezpieczenia Zdrowotnego (TUZ) w miejsce dotychczasowego NFZ oraz stworzenie możliwości tworzenia prywatnych TUZ, których zasady funkcjonowania będą określone w odrębnej ustawie.
3. Podniesienie wysokości składki na PUZ do 10% podstawy (w miejsce obecnych 9%).
Jednocześnie ustawa pozostawia niezmienione następujące zasady (wymieniamy tylko te, które mają najważniejsze znaczenie):
- Zasada „konkursu ofert” ( i formuła jego przeprowadzania), jako sposób wyłaniania tych świadczeniodawców, którzy mają prawo do podpisania umowy z publicznym płatnikiem, a zatem i prawo do udzielania refundowanych świadczeń zdrowotnych – ubezpieczonym.
- Dopuszczalność limitowania refundowanych świadczeń zdrowotnych przez płatnika i swoboda w przyznawaniu limitów dla poszczególnych świadczeniodawców.
Przedstawione wyżej elementy, zarówno te nowe, wprowadzane przez proponowaną ustawę, jak i te, które pozostaną niezmienione, uważamy za najważniejsze dla systemu opieki zdrowotnej i do nich się odniesiemy.
OZZL uważa za rozsądne i uzasadnione merytorycznie powołanie UNUZ i powierzenie jemu nadzoru nad systemem PUZ, w miejsce dotychczasowego nadzoru MZ.
Trudniejsza jest ocena zamiany jednego publicznego NFZ na 7 publicznych TUZ. OZZL zawsze opowiadał się za demonopolizację płatnika realizującego PUZ, jednak powyższa zmiana nie będzie faktyczną demonopolizacją. Będzie to raczej powrót do koncepcji regionalnych kas chorych, które jednak będą obejmowały większy zasięg terytorialny i większą ilość członków niż poprzednie kasy. Nawet „społeczny nadzór” nad P TUZ będzie podobny jak w kasach chorych, (rady P TUZ powoływane przez sejmik wojewódzki) chociaż o nieco większych kompetencjach. Można się spodziewać, że mniejsze organizacje (P TUZ względem NFZ) będą lepiej zarządzane i w rezultacie bardziej efektywne. W tym sensie zmiana NFZ na kilka P TUZ może być zasadna i korzystna.
W ocenie OZZL prawdziwa demonopolizacja w zakresie zarządzania publicznymi środkami przeznaczonymi na PUZ może nastąpić dopiero po spełnieniu następujących warunków:
- Dopuszczenie prywatnych instytucji do możliwości zarządzania publicznymi środkami przeznaczonymi na PUZ.,
- Określenie takiego koszyka świadczeń gwarantowanych przez PUZ, który będzie zrównoważony z możliwościami finansowymi PUZ – tak, aby można było zrezygnować z limitowania świadczeń przez dysponentów publicznych środków. Jeżeli bowiem dopuści się możliwość limitowania świadczeń czyli zaakceptuje się zasadę trwałego deficytu świadczeń („systemowe” kolejki oczekujących na leczenie), to nie będzie możliwości skutecznego egzekwowania od firm zarządzających publiczną składką ich obowiązku zapewnienia wszystkim ubezpieczonym określonego zakresu świadczeń i nie będzie możliwości prawidłowego porównania ich efektywności w zarządzaniu składką. Jest oczywiste, że stworzenie takiego koszyka świadczeń oznaczać musi wprowadzenie powszechnego współpłacenia za niektóre świadczenia przez pacjentów (ubezpieczonych).
Oceniając w tym kontekście przedstawiony projekt ustawy, OZZL pozytywnie opiniuje zapowiedź możliwości udziału firm prywatnych w zarządzaniu składką przeznaczoną na PUZ, ale krytycznie odnosi się do niejasnych zapowiedzi (rządzących) dotyczących koszyka świadczeń gwarantowanych, a zwłaszcza braku jednoznacznej deklaracji, że koszyk ten będzie zrównoważony względem nakładów publicznych i że limitowanie świadczeń refundowanych zostanie zniesione.
OZZL pozytywnie ocenia zapowiedź podniesienie wysokości składki na PUZ do 10% podstawy w miejsce obecnych 9%. Z pewnością poprawi to funkcjonowanie systemu, chociaż – podkreślamy – że najważniejsza jest nie nominalna ilość pieniędzy publicznych przeznaczonych na świadczenia zdrowotne, ale równowaga między ilością tych pieniędzy, a zakresem świadczeń bezpłatnych. Dla jej uzyskania konieczne jest wprowadzenie prawdziwego koszyka świadczeń gwarantowanych, który musi obejmować – obok świadczeń bezpłatnych – także świadczenia dostępne za dopłatą.
OZZL krytycznie ocenia niepodjęcie przez autorów projektu ustawy problemu niepłacenia składki na PUZ przez cały szereg niebiednych Polaków oraz problemu zaniżania składek na PUZ płaconych przez państwo za prawie 10 milionów ubezpieczonych. To powoduje, że ci, którzy płacą składkę czują się – i są faktycznie – wykorzystywani przez pozostałych.
W ocenie OZZL problem nierównego obciążenia obywateli ciężarami na rzecz PUZ oraz niektóre inne problemy (np. przeprowadzenie tzw. wyrównania finansowego między TUZ) można by łatwo rozwiązać wprowadzając tzw. bon zdrowotny, czyli składkę kapitacyjną na PUZ płaconą za każdego obywatela RP przez państwo z powszechnie zbieranych podatków wraz z likwidacją dotychczasowej składki na PUZ (będącej fragmentem podatku PIT) i dotychczasowego, skomplikowanego systemu jej poboru i dystrybucji. Wprowadzenie bonu zdrowotnego ułatwiłoby także wprowadzenie prywatnych TUZ.
OZZL krytycznie ocenia pozostawienie następujących elementów systemu PUZ:
- „Konkursu ofert” jako sposobu wyłaniania tych świadczeniodawców, którzy mają prawo do podpisania umowy z publicznym płatnikiem, a zatem i prawo do udzielania refundowanych świadczeń zdrowotnych – ubezpieczonym.
- Dopuszczalności limitowania refundowanych świadczeń zdrowotnych przez płatnika.
W naszej ocenie „konkurs ofert” i limitowanie refundowanych świadczeń zdrowotnych uniemożliwią prawdziwą konkurencję między świadczeniodawcami i wypaczą koncepcję funkcjonowania szpitali jako spółek handlowych. W praktyce może dojść do sytuacji, gdy szpitale – spółki będą uzyskiwały kontrakt z publicznym płatnikiem w drodze dowolnych decyzji urzędników publicznego TUZ. Jest to niezwykle korupcjogenna sytuacja.
W ocenie OZZL aby system opieki zdrowotnej w Polsce stał się systemem racjonalnym konieczne jest JEDNOCZESNE wprowadzenie następujących elementów:
- Zrównoważenie nakładów na ochronę zdrowia z wydatkami poprzez utworzenie prawdziwego koszyka świadczeń refundowanych, czyli takiego, którego zawartość jest dostosowana do ilości pieniędzy publicznych przeznaczonych na lecznictwo (a zatem przewidującego obok świadczeń bezpłatnych, także świadczenia dostępne za dopłatą). Elementem tego zrównoważenia powinien być wzrost ilości środków publicznych do 6% PKB – aby dopłaty do leczenia nie były zbyt duże.
- Wprowadzenie konkurencji między firmami zarządzającymi środkami publicznymi, przeznaczonymi na PUZ i dopuszczenie firm prywatnych do tej konkurencji.
- Zmiana formy prawnej dotychczasowych SPZOZ-ów w spółki handlowe.
- Zniesienie tzw. konkursu ofert i wprowadzenie zasady, że każdy świadczeniodawca, który spełnia określone warunki ma prawo do udzielania ubezpieczonym świadczeń refundowanych ze środków publicznych (analogicznie jak dzisiaj apteki sprzedają leki refundowane bez „konkursu ofert”).
- Zniesienie limitowania świadczeń refundowanych, aby świadczeniodawcy mogli sprawiedliwie konkurować ze sobą („pieniądze idą za pacjentem”).
Dotychczasowe propozycje Rządu w zakresie reformy ochrony zdrowia są nie do końca jasne i precyzyjne. Niektóre z nich, jak np. zmiana formy prawnej publicznych ZOZ w spółki handlowe są wyartykułowane wyraźnie i jednoznacznie, inne np. tworzenie koszyka świadczeń lub demonopolizacja NFZ – niejasno i niezdecydowanie. To utrudnia jednoznaczne ustosunkowanie się OZZL do całości programu reformy i do poszczególnych jego elementów (gdyż brak jednego z w/w elementów może uniemożliwić realizację innych lub ją wypaczyć).
W imieniu ZK OZZL
Krzysztof Bukiel – przewodniczący Zarządu
