Rekomendacje OZZL dla ugrupowań ubiegających się wybór do Parlamentu
JAK NAPRAWIĆ SYSTEM OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE
Rekomendacje Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy
dla ugrupowań uczestniczących w wyborach do Parlamentu w roku 2007
Niskie płace personelu medycznego, które stały się powodem strajków lekarzy i protestów innych grup zawodowych w roku 2006 i 2007 nie są jedynym, ani nawet najważniejszym problemem polskiej służby zdrowia. To jest tylko objaw, w dodatku jeden z wielu, głębokiego kryzysu opieki zdrowotnej w naszym Kraju. Inne objawy to zadłużanie się szpitali, dekapitalizacja sprzętu i budynków, limitowanie świadczeń zdrowotnych, kolejki do leczenia, szara strefa i korupcja.
Wszystkie one mają te same dwie PRZYCZYNY:
- nierównowaga między ilością pieniędzy przeznaczonych na świadczenia zdrowotne, a ilością i zakresem świadczeń, jakie za te pieniądze muszą być sfinansowane,
- nieefektywny sposób wydawania pieniędzy przeznaczonych na lecznictwo
Jeśli zatem chcemy naprawić system opieki zdrowotnej w Polsce musimy usunąć te przyczyny.
1. Osiągniecie równowagi między nakładami na ochronę zdrowia a wydatkami.
Kluczem do tego jest tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych. Nie oznacza to jednak, że wszystko co nazwiemy ?koszykiem? spełni tę rolę. Aby tak się stało, zakres świadczeń bezpłatnych, zawartych w ?koszyku? musi być dostosowana do ilości środków publicznych, przeznaczanych na lecznictwo. To oznacza, że oprócz świadczeń bezpłatnych, muszą się pojawić także świadczenia dostępne za dopłatą i całkowicie odpłatne (te, o nieudowodnionej skuteczności medycznej). Wprowadzenie ?koszyka?, oznacza jednoczesne wprowadzenie tzw. współpłacenia przez pacjentów za leczenie. Bez współpłacenia nie ma koszyka. Dlatego ?koszyk Religi?, zaprezentowany 29 czerwca 2007r przez Ministra Zdrowia nie jest ?koszykiem świadczeń gwarantowanych, ale jedynie surowcem na ?koszyk?. Znalazły się w nim bowiem – jako bezpłatne – praktycznie wszystkie stosowane dotychczas świadczenia zdrowotne, na sfinansowanie których brakuje ? jak stwierdził Minister Zdrowia – ok.40 mld złotych rocznie. W takiej sytuacji, NFZ ? próbując sfinansować ?koszykowe? świadczenia ? stosować będzie te same co dotychczas metody ?równoważenia? nakładów z wydatkami: limitowanie świadczeń i zaniżanie cen za świadczenie. Dyrektorzy z kolei przerzucą ten niedobór na zadłużenie szpitali i zaniżanie płac personelu medycznego. Pacjenci odczują to jako kolejki do świadczeń i utrudniony dostęp do leczenia ( w niektórych przypadkach ? całkowity brak dostępu).
Jeśli nie wszystkie świadczenia zdrowotne mogą być dostępne bezpłatnie, trzeba wyznaczyć te świadczenia (specjalne, priorytetowe), które zawsze i bezwzględnie muszą pozostać bezpłatne oraz dostępne bez limitów i kolejek. Tu znajdą się te świadczenia, których pacjent z pewnością nie będzie nadużywał, których brak mógłby spowodować śmierć lub kalectwo i które są tak drogie, że większości obywateli nie byłoby na nie stać (np. dializoterpia, leczenie przeciwnowotworowe, niektóre zawansowane technologie medyczne, szpitalne leczenie psychiatryczne). Na te świadczenia ? w pierwszej kolejności ? będą przeznaczone środki publiczne i nigdy nie może ich zabraknąć. Pozostałe świadczenia zdrowotne będą refundowane w takim zakresie na ile starczy środków publicznych. To znaczy, że możliwe iż trzeba będzie wprowadzić dopłaty do tych świadczeń z kieszeni pacjenta. Ten sposób refundacji świadczeń spowoduje, że dostęp do leczenia będzie faktyczny, nie udawany. Nie będzie kolejek, a zatem zniknie szara strefa i korupcja. Ponieważ NFZ nie będzie musiał zaniżać cen (co najwyżej zmniejszy procent refundacji), będą pieniądze na odpowiednie płace dla medyków. Pojawi się oczywiście problem ludzi biednych, których nie będzie stać na dopłaty do leczenia. Tym ludziom trzeba pomóc. Jest wiele sposobów aby to zrobić (odpowiedni system podatkowy, pomoc społeczna, pomoc charytatywna) i na pewno nie trzeba w tym celu psuć systemu opieki zdrowotnej, poprzez całkowitą bezpłatność wszystkich świadczeń. Wprowadzenie współpłacenia za niektóre świadczenia zdrowotne spowoduje też powstanie dodatkowych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych. Bez współpłacenia nie ma dodatkowych ubezpieczeń, bo od czego miałyby one ubezpieczać, skoro wszystko jest ?za darmo??
2. Efektywne wydawanie pieniędzy.
Są dwie rzeczy, które trzeba zrobić, aby pieniądze na opiekę zdrowotną wydawane były efektywnie:
1. sprywatyzować zakłady opieki zdrowotnej,
2.wprowadzić rynkowy sposób alokacji środków.
Publiczne szpitale i przychodnie funkcjonują obecnie jako Samodzielne Publiczne Zakłady Opieki Zdrowotnej (SPZOZ-y), czyli coś pośredniego między zakładem budżetowym a przedsiębiorstwem. Chociaż wiele SPZOZ- ów radzi sobie dzisiaj dużo lepiej niż parę lat temu, to obciąża je nadal to, że są publiczne, czyli ?niczyje?, za które nikt osobiście nie ponosi finansowej odpowiedzialności. Podlegają one za to różnym pozamerytorycznym wpływom ze strony lokalnych władz i polityków. Jeśli zatem chcemy aby SPZOZ-y były dobrze zarządzane i sprawne ekonomicznie, trzeba je zamienić w normalne przedsiębiorstwa i dać im prawdziwego właściciela. Pierwszym krokiem w tym kierunku powinno być przekształcenie SPZOZ-ów w spółki handlowe i poddanie ich rygorom prawa handlowego (z możliwością ogłoszenia upadłości włącznie). Takie przekształcenie musi nastąpić jednak dopiero po zbilansowaniu nakładów na lecznictwo z wydatkami, czyli po wprowadzeniu prawdziwego ?koszyka? świadczeń gwarantowanych. W przeciwnym razie, zaniżanie cen przez NFZ spowoduje, że każdy szpital -spółka będzie musiał upaść, nawet jeżeli będzie dobrze zarządzany. Kolejnym, naturalnym krokiem powinna być prywatyzacja zakładów opieki zdrowotnej ? spółek.
Sama prywatyzacja jednak nie wystarczy. Nawet prywatne podmioty nie będą efektywne, jeśli nie zmusi ich do tego konkurencja. Trzeba zatem ją wprowadzić. Dzisiaj ? formalnie ? szpitale, przychodnie, gabinety lekarskie, konkurują między sobą o pacjenta i pieniądze z NFZ, czego wyrazem ma być tzw. konkurs ofert. W praktyce jednak ten ?konkurs? jest zaprzeczeniem konkurencji. Powodem jest limitowanie świadczeń przez publicznego płatnika. Jak jeden szpital udowodni, że jest lepszy od drugiego, gdy oba otrzymają ten sam limit i ? w rezultacie ? te same pieniądze od NFZ ? Poza tym, formuła ?konkursu ofert? pozwala NFZ na dowolne dobieranie sobie świadczeniodawców i równie dowolne ich eliminowanie. Urzędnik NFZ zawsze bowiem może uzasadnić rezygnację z jakiegoś świadczeniodawcy tłumaczeniem, że ?wszystkie środki finansowe zostały już wykorzystane?, albo że ?NFZ nie widzi potrzeby zwiększenia ilości świadczeń w tym zakresie?. Bezwzględny i podwójny monopol Funduszu (wobec świadczniodawców i pacjentów) pozwala urzędnikom NFZ na nieliczenie się zarówno z potrzebami pacjentów, jak i interesami świadczeniodawców.
Zamiast ?konkursu ofert? trzeba zatem wprowadzić zasady, jakie są stosowane np. wobec aptek (które sprzedają refundowane przez NFZ leki):
1) jeśli świadczeniodawca spełnia określone warunki, ma prawo udzielać świadczeń zdrowotnych ?na ubezpieczalnię? (refundowanych przez NFZ)
2) każdy świadczeniodawca otrzymuje ? za wykonanie takiego samego świadczenia ? tę samą kwotę refundacji z NFZ. Jeżeli kwota ta nie pokrywa faktycznych kosztów świadczeń (a więc nie jest to świadczenie uznane za priorytetowe, refundowane zawsze w 100%), świadczeniodawca ma prawo ustalić własną cenę, a różnicę między kwotą refundacji, a ceną pokrywa pacjent ze swojej kieszeni lub dodatkowych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych.
Takie rozwiązanie spowoduje, że pieniądze publiczne faktycznie ?pójdą za pacjentem? i trafią do tych zakładów (szpitali, przychodni, gabinetów), gdzie są najlepiej wykorzystywane. Dobre szpitale rozwiną się, a złe upadną. W ten właśnie ? rynkowy sposób powinna powstać ?sieć? szpitali. ?Sieć Religi? to powrót do systemu nakazowo ? rozdzielczego.
Efektywność wydawania pieniędzy publicznych, przeznaczanych na opiekę zdrowotną można i trzeba poprawić także na poziomie dysponenta tymi środkami. Dzisiaj jedynym dysponentem jest NFZ, będący monopolistą zarówno wobec ?ubezpieczonych?, jak i świadczeniodawców. Nie ma żadnej możliwości aby praktycznie sprawdzić, czy sposób wydawania pieniędzy przez NFZ jest optymalny, bo nie ma z czym tego porównać. NFZ może sobie pozwolić na dowolną niefrasobliwość ekonomiczną, nie musi się starać o odpowiednią podaż świadczeń ani o zapewnienie wysokiej ich jakości. Niezależnie jak będzie funkcjonował, NFZ i tak nie straci ani ?ubezpieczonych?, ani świadczniodawców. Byłoby niemal cudem, gdyby NFZ funkcjonował w takich warunkach efektywnie.
Dlatego trzeba zdemonopolizować NFZ, wprowadzając konkurencję między dysponentami publicznych środków przeznaczonych na świadczenia zdrowotne. OZZL proponuje aby w tym celu posłużyć się tzw. bonem zdrowotnym. Bon zdrowotny jest składką płaconą przez budżet państwa za każdego obywatela w tej samej kwocie (np. 1500 złotych/rok/obywatela). Dotychczasowa składka na NFZ ulega likwidacji i jest z powrotem włączona do podatku PIT. Każdy obywatel może przekazać swój ?bon? (składkę) do tej firmy ubezpieczenia zdrowotnego, która będzie lepiej gospodarzyć środkami przeznaczonymi na opiekę zdrowotną. Każda firma musi zapewnić finansowanie leczenia zgodnie z zawartością ?koszyka świadczeń gwarantowanych?. Mogą być publiczne (powstałe z NFZ) i prywatne firmy ubezpieczenia zdrowotnego. Każda z nich musi spełnić określone warunki finansowe, jeżeli chce wejść na rynek (gwarancje na wypadek upadłości). Firmy będą konkurować o ubezpieczonych lepszymi warunkami finansowania świadczeń zdrowotnych (np. mniejsze dopłaty do leczenia, mniejsze dopłaty do leków, lepszy standard świadczeń itp.). Wszystkie pieniądze ze składek (bonów zdrowotnych) firmy muszą przeznaczyć na świadczenia zdrowotne. Zyskiem firmy powinno być wynagrodzenie za zarządzanie środkami, proporcjonalne do ilości ubezpieczonych. Firmy te będą mogły również prowadzić dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, dobrowolne.
Jak naprawić system opieki zdrowotnej ? PODSUMOWANIE:
1. Zwiększyć nakłady publiczne na lecznictwo do 6%PKB.
2. Wprowadzić dopłaty do niektórych świadczeń zdrowotnych ze środków prywatnych,
3. Wprowadzić rynkowy sposób alokacji środków: konkurencja między ZOZ_ami, demonopolizacja NFZ,
4. Zmienić SPZOZ-y w spółki prawa handlowego i umożliwić ich prywatyzację.
Wszystkie w/w elementy wprowadzić JEDNOCZEŚNIE.
Podsumowanie w postaci ?ZŁOTYCH MYŚLI? dotyczących reformy służby zdrowia:
Nie będzie efektywnego systemu opieki zdrowotnej bez prawdziwej konkurencji między świadczeniodawcami i płatnikami.
Limitowanie refundowanych świadczeń zdrowotnych wyklucza prawdziwą konkurencję między świadczeniodawcami.
Nie zniesie się limitowania świadczeń jeśli nie wprowadzi się współpłacenia. Nie ma współpłacenia ? jest limitowanie, są kolejki, jest szara strefa i korupcja, nie ma konkurencji.
Nie ma współpłacenia ? nie ma efektywnego systemu opieki zdrowotnej.
Prywatny szpital, prywatna przychodnia ? nie oznacza ?odpłatne leczenie?. O dopłatach do leczenia, bezpłatności lub całkowitej odpłatności za leczenie decyduje ?koszyk świadczeń?, a nie to czy szpital jest prywatny czy publiczny.
Bezpłatna zawartość ?Koszyka świadczeń gwarantowanych? musi być dostosowana do ilości pieniędzy publicznych przeznaczonych na te świadczenia.
Koszyk świadczeń zdrowotnych musi oznaczać wprowadzenie współpłacenia za niektóre świadczenia.
Koszyk świadczeń gwarantowanych = współpłacenie. Nie ma współpłacenia – nie ma ?koszyka?.
Nie ma współpłacenia = nie ma ubezpieczeń dodatkowych.
Solidaryzm społeczny nie mierzy się deklaracjami władz o bezpłatności służby zdrowia, ani zapisami ustawowymi, ale ilością pieniędzy publicznych przeznaczanych na lecznictwo.
Mało środków publicznych na służbę zdrowia (np. w Polsce ? 4 %PKB) = niski poziom solidaryzmu społecznego.
Samo dołożenie pieniędzy nie wystarczy aby uzdrowić służbę zdrowia, ale bez dołożenia pieniędzy reformy też nie będzie.
Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy, wrzesień 2007r.
