…………………….., dnia ………………… r.
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
(dane lekarza)
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
(dane ZUS/pracodawcy)
Wniosek o przeliczenie wysokości zasiłku chorobowego
Na podstawie art. 4g ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (t. j. Dz.U.2020.1842 ze zm.) (dalej: ustawa o COVID) oraz art. 28 ustawy z dnia 28 października 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z przeciwdziałaniem sytuacjom kryzysowym związanym z wystąpieniem COVID-19 (t. j. Dz.U.2020.2112 ze zm.) zwracam się z wnioskiem o przeliczenie wysokości przysługującego mi zasiłku chorobowego.
Uzasadnienie
W dniach …………………………. należy podać datę) przebywałem w izolacji w warunkach domowych/kwarantannie / byłem niezdolny do świadczenia [L1]pracy w związku z wykonywaniem obowiązków wynikających z zatrudnienia w podmiocie leczniczym. Z tego tytułu otrzymałem zasiłek chorobowy w wysokości 80% podstawy wymiaru zasiłku.
Zgodnie z art. 4g ustawy o COVID, jako osoba zatrudniona w podmiocie leczniczym jestem uprawniony do otrzymania zasiłku chorobowego w wysokości 100%, jeżeli odbyta przeze mnie izolacja w warunkach domowych/kwarantanna / niezdolność do świadczenia [L2]pracy wynikła w związku z wykonywaniem obowiązków wynikających z zatrudnienia w podmiocie leczniczym.
Wobec powyższego, wnoszę o przeliczenie wysokości przysługującego mi zasiłku chorobowego.
…………………………………
(podpis)
