Fatamorgana

11 czerwca 2008r. – dla Gazety Lekarskiej
Fatamorgana.
Koszyk świadczeń gwarantowanych jest chyba jedynym elementem reformy ochrony zdrowia, na który zgadzają się wszystkie – najważniejsze –  ugrupowania polityczne. Co więcej, uważa się powszechnie, że jest to sprawa fundamentalna dla powodzenia reformy, bez której nie wprowadzi się wielu innych jej elementów jak np. dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Można by więc pomyśleć, że wprowadzenie koszyka będzie rzeczą prostą i szybką. Tymczasem od kilkunastu lat nie udało się tego zrobić żadnej ekipie. Wielokrotnie wydawało się, że koszyk już, już widać, po czym okazywało się, że był to tylko miraż. Dotyczy to również ostatniej propozycji, przedstawionej – tym razem – przez minister Ewę Kopacz. Dlaczego tak się dzieje ?
Chciałabym, a boję się.
Najpierw trzeba odpowiedzieć na pytanie: w jakim celu tworzy się koszyk świadczeń gwarantowanych ? Politycy i zwykli obywatele mówią najczęściej: „żeby było wiadomo, co się ludziom należy za ich składkę zdrowotną”. Nie jest to chyba odpowiedź właściwa, skoro dzisiaj, mimo, że wiadomo, co się ludziom formalnie należy (wszystko, poza świadczeniami, ujętymi w załączniku do ustawy zdrowotnej) wciąż słychać żądanie wprowadzenia „koszyka”. Istotą problemu jest bowiem nie to, co się należy formalnie (potencjalnie, w ramach przyznanego limitu), ale – co jest dostępne faktycznie, niezawodnie, „bezkolejkowo”. Celem koszyka jest zatem określenie takiego zakresu świadczeń zdrowotnych, na który jest pokrycie w pieniądzach publicznych, przeznaczanych na te świadczenia. W obecnej Polsce, gdzie nakłady publiczne na opiekę zdrowotną są stosunkowo małe (4% PKB – najmniej w UE) wprowadzenie koszyka musi oznaczać istotne ograniczenie zakresu świadczeń bezpłatnych, czyli finansowanych wyłącznie ze środków publicznych. Innymi słowy, wprowadzenie koszyka musi oznaczać wprowadzenie współpłacenia za leczenie, w znacznie szerszym zakresie niż to jest obecnie. Zależność jest prosta: jest zgoda na współpłacenie – jest szansa na koszyk, nie ma zgody na współpłacenie – nie będzie koszyka. 
I tu jest sedno problemu. Politycy chcą – co prawda – wprowadzenia koszyka świadczeń gwarantowanych, ale nie zgadzają się na współpłacenie, bojąc się, że spowoduje to gniew ludu, co przeszkodzi im w następnych wyborach. Jest oczywiste, że w takim przypadku żaden prawdziwy koszyk nie powstanie. Będziemy jedynie świadkami coraz to nowych spektakli, w czasie których kolejni ministrowie zdrowia będą przedstawiać nam jakieś podróbki koszyka i przekonywać, że tym razem to najprawdziwszy autentyk.  
Propaganda i Rzeczywistość (PR).
Politycy stali się – w tym przypadku – ofiarami własnej propagandy. Tak długo i intensywnie wmawiali swoim wyborcom, że – w opiece zdrowotnej – wszystkim wszystko należy się za darmo, że dzisiaj wydaje im się niemożliwe, aby ludzie zaakceptowaliby jakieś dopłaty do leczenia. Moim zdaniem zwykli ludzie są jednak mądrzejsi od polityków. Świadczą o tym wyniki badań opinii społecznej, przeprowadzone w latach 2004 i 2005 przez Instytut Pentor i PBS Sopot na zlecenie OZZL. Ogromna większość respondentów wyraziła wówczas gotowość akceptacji dopłat do leczenia, pod warunkiem, że spowodują one, iż dostęp do leczenia będzie niezawodny, bezkolejkowy. Przekonuje o tym również intensywny rozwój prywatnej służby zdrowia, gdzie pewność dostępu do leczenia jest przecież najważniejszym czynnikiem przyciągającym pacjentów. 
Test na reformę.
Prawdą jest, że wprowadzenie koszyka świadczeń gwarantowanych jest podstawą dla wielu innych, oczekiwanych zmian. Nie będzie – na dużą skalę – dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, jeśli nie będzie – w miarę szerokich – dopłat do leczenia. Doświadczenia wszystkich innych krajów wskazują, że tylko ubezpieczenie „od dopłat” jest w stanie zmobilizować duży procent społeczeństwa do tego aby je wykupić (np. we Francji ok. 90%). Inne formy ubezpieczeń dodatkowych, np. ubezpieczenie „od niewydolności systemu powszechnego”, czyli płacenie (niezależnie od składki na  powszechne ubezpieczenie zdrowotne) drugiej, pełnej składki komercyjnym firmom ubezpieczeniowym, aby leczyć się prywatnie, stanowią zawsze margines. W bogatej Wielkiej Brytanii jest to mniej niż 10 % ludzi, w  nie zamożnej Polsce  byłoby może 3%. Bez koszyka, nie uda się także wprowadzić zasady, że „pieniądz idzie za pacjentem”, bo jest to możliwe tylko wtedy, gdy świadczenia zdrowotne nie są limitowane, czyli wtedy, gdy jest pokrycie na nie w pieniądzach przeznaczanych na lecznictwo. Bez tej zasady nie będzie prawdziwej konkurencji między szpitalami, a w takim razie pod znakiem zapytania staje też sens przekształcania szpitali w spółki prawa  handlowego.
Widać zatem wyraźnie, że wprowadzenie koszyka świadczeń gwarantowanych, czyli – de facto – wprowadzenie współpłacenia za leczenie, staje się najlepszym testem „na obecność” prawdziwej reformy opieki zdrowotnej. Jak na razie – od kilkunastu lat – test ten wypada ujemnie.   
 
Krzysztof Bukiel, 11 czerwca 2008r.