Wielka niewiadoma. Komentarz do expose pani premier w odniesieniu do ochrony zdrowia.
Opieka zdrowotna nie interesuje polskich polityków na poważnie. Służy ona raczej do doraźnej walki politycznej, do której nadaje się znakomicie. Tutaj bowiem łatwo o obrazy poruszające każdego: chorych dzieci, biednych staruszków, których nie stać na leki, pacjentów umierających w kolejce do leczenia… Dlatego politycy, zwłaszcza ci najważniejsi, o służbie zdrowia mówią zwykle okrągłymi zdaniami, wzniosłymi hasłami, pustymi sloganami. Nie inaczej jest w przypadku Prawa i Sprawiedliwości. Chociaż w expose nowej pani premier padło wiele b. zdecydowanych słów, nadal nie wiadomo w którym – dokładnie – kierunku pójdą zmiany.
Budżetowe finansowanie.
Budżetowe finansowanie ochrony zdrowia uznawane jest przez PiS i większość jego krytyków za zmianę najważniejszą, niemal epokową. W istocie tak nie jest, bo – tak naprawdę – budżetowe finansowanie lecznictwa mamy już teraz. Jedynie droga tych pieniędzy jest niezwykle zawiła, a przez to kosztowna. Składka zdrowotne jest bowiem – co do zasady – „wykrojona” z podatku PIT. Za tych, którzy nie płacą składki, płaci państwo czyli „budżet”. Za tych, za których nikt nie płaci składki – państwo czyli „budżet” pokrywa bezpośrednio koszty leczenia. Jedynie znikoma część (może pół promila) obywateli płaci składkę za siebie ze swoich prywatnych środków. Są to ci, którzy nie są objęci obowiązkiem ubezpieczenia i nie podlegają pomocy państwa w tym względzie. Niezwykle skomplikowany jest jednak tytuł prawny z jakiego przysługuje prawo do refundacji leczenia. Jedni są ubezpieczeni z tytułu zatrudnienia, inni z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej, jeszcze inni dlatego, że są emerytami, inni że są sędziami, prokuratorami, doktorantami, zakonnikami, księżmi, bezrobotnymi, należącymi do rodziny bezrobotnego, studentami, dziećmi, kobietami w ciąży, rolnikami „małorolnymi”, rolnikami – „obszarnikami”, bezdomnymi … . Każde to rozróżnienie jest ważne, bo w każdym przypadku składka jest inaczej obliczana i często przez kogo innego płacona oraz przechodzi różną drogę. Skutek jest taki, że – praktycznie – wszyscy obywatele Polski mają prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, a pieniądze przeznaczone na ten cel pochodzą – w taki czy inny sposób – z pieniędzy podatkowych. Zatem nie budżetowe finansowanie ochrony zdrowia będzie przełomem, ale może nim być sposób alokacji środków.
Sposób alokacji środków.
Tutaj jest największa niewiadoma. Pieniądze z budżetu można bowiem wydawać w sposób budżetowy i w sposób rynkowy. Najprawdopodobniej politycy PiS nie wiedzą jeszcze w którym pójść kierunku, bo nie wypowiedzieli się w tej sprawie konkretnie. Nie mówię tutaj o ekipie z Ministerstwa Zdrowia, którą trudno określić jako „politycy PiS”, a która – jak mi się wydaje – ustawiła się na pozycji wykonawcy poleceń z góry.
Sposób budżetowy polega na tym, że każdy z finansowanych podmiotów otrzymuje na rok określoną kwotę pieniędzy i musi za nie „obsłużyć” określoną liczbę pacjentów (z danego „rejonu”) w danym zakresie. System ten jest prosty i tani w obsłudze, pozbawiony niemal zupełnie biurokracji. Rodzi jednak określone konsekwencje: nie może być wolnego wyboru miejsca leczenia, bo jeśli jest określony z góry budżet to musi być znana populacja objęta opieką, aby były przewidywalne koszty; musi być określona siatka płac i ścisłe normy zatrudnienia oraz wystandaryzowane wyposażenie placówek ich wielkość itp. – z podobnego jak wyżej powodu. Najważniejszą konsekwencją jest jednak niska efektywność pracy i brak motywacji do wysokiej jakości świadczeń (poza osobistymi ambicjami i motywacją moralną).
Sposób rynkowy polega na tym, że płatnik płaci za wykonane świadczenia, nie ma określonej sztywnej liczby „świadczeniodawców”, pacjent wybiera gdzie chce się leczyć, a pieniądze „idą za pacjentem”. Jest to sposób podobny do obecnego, który jednak jest zdeformowany przez administracyjne limitowanie świadczeń i dyktowanie sztywnych cen, ustalanych w sposób niemerytoryczny i – w ogromnej większości – zaniżonych w stosunku do faktycznych, przeciętnych kosztów, jakie trzeba ponieść przy ich wykonywaniu.
Który sposób alokacji środków wybierze obecny rząd ? Jeśli brać na poważnie zapowiedzi: wprowadzenia „sieci” szpitali, rezygnacji z działania „dla zysku”, oddzielenia prywatnych placówek od publicznej służby zdrowia, to oznacza to budżetowy rozdział środków. Dodatkowo przemawiać za tym może też zapowiedź likwidacji NFZ. Przy budżetowaniu szpitali i innych placówek ochrony zdrowia NFZ ani inny podobny płatnik nie jest potrzebny. Potrzebnych jest paru urzędników w województwie, którzy rozdzielą raz na rok pieniądze. Z drugiej jednak strony, jedyny konkretny dokument w sprawie likwidacji NFZ, przedstawiany w czasie debaty o ochronie zdrowia, organizowanej przez PiS w październiku 2012 roku, przewidywał powstanie bliźniaczej do NFZ instytucji i zajmujących się dokładnie tym samym co NFZ, czyli kontraktowaniem świadczeń, tyle tylko, że działającej w ramach urzędów wojewódzkich.
Finansowanie z budżetu nie przekreśla nawet stworzenia drugiego piętra konkurencji: między płatnikami – dysponentami środków publicznych przeznaczonych na leczenie. Będzie to możliwe, gdy pieniądze budżetowe będą dzielone nie na dany obszar (województwa, powiatu) ale na osobę, w postaci indywidualnej składki zdrowotnej. Jej podstawa będzie jednakowa dla każdego, ale skorygowana w zależności od przedziału wiekowego (składka za najstarszych i najmłodszych będzie odpowiednio większa, bo większe są przeciętne koszty ich leczenia). Każdy obywatel będzie mógł przekazać swoją składkę do wybranej przez siebie firmy, której obowiązkiem będzie sfinansowanie leczenia w ramach „koszyka świadczeń gwarantowanych”. Firmy będą konkurować między sobą o ubezpieczonych.
W czyim interesie ?
Politycy PiS są głęboko nieufni wobec prywatnej działalności leczniczej i mechanizmów rynkowych w ochronie zdrowia. Uznają oni najwyraźniej, iż działające „dla zysku” prywatne placówki medyczne tworzą nieuzasadniony względami medycznymi popyt na świadczenia zdrowotne, a przez to zwiększają koszty. Dlatego nie powinny być włączone do publicznego systemu, bo oznacza to większe i – co ważne – nieuzasadnione wydatki budżetu na lecznictwo. Dlatego w publicznej służbie zdrowia mają być wyłącznie publiczne placówki, nie nastawione na zysk, a zatem nie nastawione na zwiększanie nieuzasadnionego popytu i nieuzasadnionych kosztów.
To pozornie logiczne rozumowanie zawiera jednak istotną wadę, wynikającą z nieuwzględnienia pewnych faktów, o których już częściowo wspomniałem. Nie nastawione na zysk, nie konkurujące z innymi, publiczne placówki opieki zdrowotnej nie będą tak efektywne jak prywatne. Będą też – zapewne – gorzej zarządzane. Nawet prezes PiS zauważył w czasie dyskusji nad expose pani premier, że dbałość właścicielska -typowa dla gospodarki prywatnej- jest lepsza od dbałości menedżerskiej, występującej w firmach państwowych. Podobnie jest z doborem kadr. Cóż zatem z tego, że publiczne, budżetowe placówki nie stworzą nieuzasadnionego popytu na swoje usługi, kiedy znacząco zmniejszą ich podaż i obniżą – najprawdopodobniej – jakość leczenia ? Jaki będzie końcowy efekt tej przemiany? Czy skorzystają na tym pacjenci czy tylko budżet państwa?
Zastanawiający jest też – przy takim programie zmian w ochronie zdrowia – dobór ludzi, którzy mają ten program realizować. Ministrem zdrowia został lekarz, który od lat prowadzi prywatną przychodnię i z której jest dumy. Jego zastępcą ma być – jak podają media – inny lekarz, zarządzający wiele lat prywatnym szpitalem, mającym kontrakt z publicznym płatnikiem. Wcześniej dał się poznać jako orędownik równego traktowania przez publicznego płatnika podmiotów leczniczych, bez względu na ich formę własności. Kolejnym wiceministrem będzie – jak się przypuszcza – jeden z organizatorów kas chorych, promujący przed laty również prywatne ubezpieczenia zdrowotne. W jaki sposób tacy ludzie mają realizować program, w którym na pierwszy plan wysuwa się nieufność do prywatnej działalności medycznej, do przedsiębiorczości w lecznictwie, do konkurencji ?
Krzysztof Bukiel – 19 listopada 2015r.
