W sieci absurdu
Kończy się właśnie czas przewidziany na konsultacje społeczne rządowego projektu ustawy o sieci szpitali. Sieć ta, obok koszyka świadczeń gwarantowanych, ma być głównym elementem planu naprawy służby zdrowia ministra Religi i obecnego rządu. Można by się zatem spodziewać, że projekt wzbudzi wielką środowiskową dyskusję. Tymczasem nic takiego nie nastąpiło. Tu i ówdzie pojawiły się – co prawda – opinie dotyczące projektu, najczęściej zresztą krytyczne, ale nie sięgające – moim zdaniem – istoty sprawy. A jest nią to, że minister Religa, wprowadzając sieć, chce uczynić wielki krok wstecz w reformowaniu opieki zdrowotnej w Polsce.
Gdy w roku 1999 wprowadzano powszechne ubezpieczenie zdrowotne, odbywało się to pod hasłem urynkowienia systemu. Uznano wówczas, że mechanizmy: konkurencji, wolnego wyboru, równouprawnienia sektorów spowodują zwiększenie efektywności służby zdrowia, poprawią jakość świadczeń i ich podaż, spowodują, że dobre placówki będą się rozwijać, a złe upadną albo się poprawią. Niezależnie od tego jak faktycznie wyglądała realizacja tych zamierzeń, z rynkowego kierunku zmian nigdy – formalnie – nie zrezygnowano. Wprowadzenie sieci szpitali jest, w tym względzie, zasadniczym przełomem.
Czym różni się system nakazowo rozdzielczy od rynkowego? W systemie rynkowym życie (gospodarcze) organizowane jest oddolnie. Kierując się kilkoma ledwie zasadami: wolnością podejmowania działalności gospodarczej, wolną konkurencją, wolnymi cenami, działaniem dla zysku, przedsiębiorcy dostosowują swoją ofertę do potrzeb obywateli. Jeśli coś jest niepotrzebne lub złej jakości albo za drogie nie zyskuje odbiorców i zmusza przedsiębiorcę do odpowiedniej reakcji. Nikt nikogo nie pilnuje, każdy dbając o siebie, dba jednocześnie o dobro swoich klientów i sprawność całej organizacji. W systemie nakazowo rozdzielczym życie jest organizowane odgórnie. Władze odrzucając mechanizmy rynkowe tworzą dla nich jakieś zastępcze rozwiązania: urzędowe ceny, urzędowe płace, limity sprzedaży, plan rozmieszczenia producentów lub usługodawców, jakieś ciała udające właścicieli. W polskiej służbie zdrowia, jednocześnie z deklarowanym urynkowieniem, wprowadzano też elementy typowe dla systemu nakazowo rozdzielczego. Określano to modną nazwą „rynku regulowanego”. Mamy zatem ceny ustalane arbitralnie przez urząd zwany kasą chorych, a później NFZ, mamy niby właściciela szpitali pod postacią samorządu terytorialnego jako organu założycielskiego, mamy limity sprzedaży (świadczeń, jakie można udzielić pacjentom). Służba zdrowia stale pozostaje w rozkroku między rynkiem, a systemem nakazowo rozdzielczym. Nic więc dziwnego, że zalety rynku nie mogą się w pełni ujawnić, bo ingerencja w mechanizmy rynkowe zdecydowanie je wypacza. Jak ma dojść do racjonalizacji liczby szpitali, gdy istnienie lub zamknięcie szpitala zależy bardziej od decyzji politycznej niż ekonomicznej. Jak szpitale mają się nie zadłużać, gdy ceny za świadczenia ustalane są często z sufitu. Jak można oczekiwać dobrego zarządzania szpitalami, gdy nie mają one prawdziwego właściciela. Jak dobre szpitale mają się rozwinąć, jeśli są dławione limitami. itp. itd. Jednak krytycy rynku w ochronie zdrowia jakby tego nie dostrzegali. Ich zdaniem to rynek zawiódł. To tak, jakby wsypali piasku do silnika mercedesa i orzekli, że to kiepski samochód, bo nie chce jechać.
Ustanowienie sieci szpitali oznacza kolejną już – i moim zdaniem ostateczną – ingerencję w mechanizmy rynkowe, jakie zaczęto nieśmiało wprowadzać do polskiej służby zdrowia w roku 99. Sieć szpitali będzie stanowiła ostatni, brakujący dotychczas, element „regulacyjny”, który w istocie przekształci pozornie rynkowy system w system nakazowo rozdzielczy. Mieliśmy już urzędowe ceny i urzędowe limity, a jedynym „rynkowym” i nieprzewidywalnym elementem systemu była ilość i rodzaj szpitali. Teraz i ten „przeżytek kapitalizmu” zostanie zlikwidowany. Ustali się pożądaną liczbę szpitali, określi ich strukturę, wyznaczy budżety. Kolejnym krokiem powinna być likwidacja NFZ. Budżety dla szpitali może przecież przydzielać parę osób w województwie. Na podobnej zasadzie już funkcjonuje POZ, a niedługo także ambulatoryjna opieka zdrowotna – jak zapowiada prezes NFZ- ma być objęta tzw. kapitacyjnym (czyli de facto budżetowym) finansowaniem.
I właściwie nie ma się co dziwić. Mamy przecież rząd utworzony przez PiS, który zapowiadał powrót do budżetowej służby zdrowia. Dziwne może się jedynie wydawać, że program ten realizuje minister, przedstawiający się często jako zwolennik rynku, który zapowiedział, że pozostanie wierny swojemu programowi, albo … odejdzie z rządu. Panie profesorze, czy nie pora odejść?
Krzysztof Bukiel – przewodniczący ZK OZZL, Stargard Szczeciński 12 stycznia 2007r.
