Drugi etap reformy Łapińskiego.
Artykuł napisany dla „Służby Zdrowia”
Ukazał się wreszcie – długo oczekiwany – rządowy projekt ustawy o sieci szpitali. Chcąc określić go jednym, ale celnym zdaniem, należałoby powiedzieć: drugi etap reformy Łapińskiego. Pierwszym – jak pamiętamy – było podporządkowanie finansowania świadczeń zdrowotnych ministrowi zdrowia, poprzez powołanie NFZ. Drugim jest podporządkowanie ministrowi zdrowia finansowania szpitali. W trzecim etapie – rząd zajmie się zapewne ambulatoryjną opieką zdrowotną, aby ostatecznie przywrócić budżetową służbę zdrowia, czyli pełną kontrolę polityków nad systemem. W ten sposób ostatecznie pożegnamy się z założeniami reformy z 1999 r. i – znowu jako pierwsi – odbędziemy drogę od socjalizmu, poprzez namiastkę kapitalizmu do socjalizmu.
„Genialność” kapitalizmu, czyli „wolnej przedsiębiorczości”, jak go nazywał Jan Paweł II w swoich encyklikach, polega na tym, że stosując parę prostych zasad, jak wolna konkurencja, wolny wybór, działanie dla zysku, stwarza samoregulujący się system, nakierowany na optymalne zaspokojenie potrzeb (gospodarczych) obywateli. Taki system nie wymaga jakiejś nadzwyczajnej kontroli czy nadzoru z „zewnątrz”. Każdy pilnuje się sam. Gdy jednak mechanizmy rynkowe się odrzuca, pojawiają się problemy nie do rozwiązania. Ostatnich kilkanaście lat reformowania służby zdrowia w Polsce, to historia walki z tymi problemami. Ustawa o sieci szpitali jest jedynie kolejnym – i pewnie nie ostatnim – etapem tych beznadziejnych starań, a zarazem ciekawą ich ilustracją.
Nadzór właścicielski.
W systemie rynkowym nie ma problemu nadzoru właścicielskiego, bo jest prywatny właściciel. Co innego, gdy właściciel jest tylko udawany czyli publiczny, jak w przypadku SPZOZ-ów. Trzeba wówczas tworzyć jakiś sztuczny mechanizm „nadzoru właścicielskiego”, który sprawi, że dyrektor będzie dbał o szpital, jak o swoją własność. W przypadku SPZOZów funkcję „nadzorcy” miał sprawować samorząd terytorialny jako tzw. organ założycielski i jego reprezentant – „rada społeczna”. Szybko jednak okazało się, że interesy samorządu, a zwłaszcza jego działaczy, wcale nie muszą być zbieżne z interesami szpitala – jako firmy. Nic więc dziwnego, że i wielu dyrektorów bardziej martwiło się o swoją kieszeń niż o „swój” szpital. Z pewnością sytuacja materialna wielu publicznych szpitali byłaby lepsza, nawet w tych warunkach ekonomicznych, gdyby miały one prawdziwego właściciela. Autorzy ustawy o sieci szpitali też pewnie zdają sobie z tego sprawę. Nie proponują jednak prywatyzacji szpitali ale kolejne stopnie nadzoru właścicielskiego. Sprawować go będą teraz dodatkowo: Regionalna Rada ds. Szpitali, Krajowa Rada ds. Szpitali i – ostatecznie – Minister Zdrowia.
Kondycja finansowa szpitali , zadłużanie się.
W systemie rynkowym, jeśli szpital zadłuża się bezustannie, to znaczy, że jest źle zarządzany, albo niepotrzebny na danym terenie. Jest to znak dla właściciela, że trzeba zmienić dyrektora, zmienić zakres świadczeń lub szpital zlikwidować. Gdy jednak zrezygnujemy z mechanizmów rynkowych sprawa przestaje być prosta. Może „organizator” służby zdrowia źle wycenił świadczenia ? Może dyrektorzy szpitali nie kierują się dobrem swojej firmy, kupując np. niepotrzebny sprzęt, a przy okazji uzyskując prowizję od dostawców? Może lokalni politycy, jako przedstawiciele organu założycielskiego sprzeciwiają się koniecznym zmianom w organizacji szpitala, bo właśnie zbliżają się wybory? Znowu pojawiają się problemy, nie znane w systemie rynkowym: Jak ustalić ceny, aby nie były za wysokie, ale i nie za niskie, bo wtedy zadłużać się będzie każdy szpital, nawet najlepiej zarządzany. Jak zmusić dyrektorów szpitali aby kierowali się interesem swojej firmy? Jak zróżnicować ceny, aby uwzględnić różne koszty stałe szpitali, jeden jest przecież nowoczesny i znakomicie wyposażony, drugi stary i z „muzealnym” sprzętem. Dotychczas się to nie udawało. Ustawa o sieci szpitali proponuje – znowu – wzmocnienie „nadzoru społecznego” w postaci Regionalnej i Krajowej Rady ds. Szpitali. Rady ocenią każdy szpital pod względem ekonomiczno finansowym, zakwalifikują je do odpowiedniej kategorii i będą na bieżąco monitorować. Na tej podstawie NFZ ustali kwotę zobowiązania wobec szpitala, czyli – de facto – jego budżet. A gdyby ten „radziecki” nadzór okazał się niewystarczający, w odwodzie pozostaje zawsze minister zdrowia, jako „najuczciwszy, najszlachetniejszy, najmądrzejszy i najsprawiedliwszy” arbiter.
Jakość świadczeń
W systemie rynkowym sprawa jest prosta: Nie będziesz oferować dobrej jakości usług to ludzie wybiorą innych usługodawców i wypadniesz z rynku. W systemie organizowanym odgórnie znowu pojawiają się problemy. Kto ma ocenić jakość świadczeń? Co brać pod uwagę przy tej ocenie? Jak zmusić szpitale do świadczenia usług dobrej jakości? Jak – w końcu – różnicować wycenę świadczeń i wielkość przyznanych „limitów” w zależności od jakości świadczeń. I na te kłopoty radą mają być … Rady oraz Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Rady skontrolują szpitale, zakwalifikują do odpowiedniej kategorii jakości, centrum będzie monitorować jakość na bieżąco, a wszystko to według reguł ustalonych przez ministra. Na tej podstawie ustali się ostateczną kwotę zobowiązania NFZ wobec szpitala, czyli – de facto – jego budżet.
Zakres świadczeń, rozmieszczenie geograficzne.
W systemie rynkowym szpital powstaje tam, gdzie go potrzebują i oferuje to, na co jest zapotrzebowanie. W przeciwny razie do szpitala trzeba by dopłacać, a przecież prywatny właściciel nie może sobie na to pozwolić. Inaczej jest w systemie, który mechanizmy rynkowe odrzuca. Wtedy konieczny jest jakiś „odgórny” organizator. Musi on określić gdzie, jaki szpital jest potrzebny. Musi dać zezwolenie na budowę nowego obiektu, lub decyzję o zamknięciu już istniejącego. I znowu pojawiają się problemy: Jak określić kryteria rozmieszczenia szpitali? Kto ma je określić? Jak określić zakres świadczeń szpitala na kolejnych „stopniach referencyjnych”? Co zrobić z istniejącymi już odstępstwami? Podobnie jak i w poprzednich przypadkach odpowiedzi na te problemy mają dać rady ds. szpitali oraz minister zdrowia. Proponuje się też „lifting” wcześniejszych planów zabezpieczenia medycznego (które – przypomnijmy – wprowadziła ustawa o kasach chorych, a zmodyfikowała ustawa o NFZ). Teraz będą to „Regionalne plany działań dostosowawczych”, opracowane przy współudziale samorządów terytorialnych i regionalnych rad ds. szpitali, a zatwierdzanych – tradycyjnie – przez ministra zdrowia.
Autorzy projektu ustawy o sieci szpitali oburzą się pewnie ironicznym tonem moich uwag. Będą też mówić coś o realizmie, o odpowiedzialności państwa za zdrowie obywateli, o ograniczeniach budżetowych. Będą się zarzekać, że tym razem, to naprawdę, że skutecznie, że nieodwołalnie. Gdy jednak spojrzeć na to z dystansu, to okaże się, że to wszystko już było. Może pod innymi nazwami, może przez kogo innego wprowadzane, ale istota ta sama. Prawdę mówił Lenin, że socjalizm jest wieczny. Podobnie jak jego walka z problemami, nie znanymi w żadnym innym ustroju ( Stefan Kisielewski).
Krzysztof Bukiel
Stargard Szczeciński, 01 grudnia 2006 roku
