23 września 2009r
Zwolennicy rozwiązań rynkowych w gospodarce podkreślają często, że prawa rynku są jak prawo ciążenia: nie można od nich uciec. Dadzą o sobie znać zawsze, czy o nich pamiętamy, czy staramy się o nich zapomnieć. Tylko skutki będą odmienne. Jeśli wprzęgniemy rynkowe prawa w oficjalne mechanizmy gospodarcze przyniosą one korzyść wszystkim, jeśli je pominiemy – pojawią się także, ale w postaci patologicznej, przynoszącej zysk tylko niektórym.
Służba zdrowia jest tą dziedziną, w której działanie praw rynku podważa się bardzo często, a jeśli nie podważa, to celowo pomija, uznając, że są one tutaj bezwartościowe i nieetyczne, bo oparte na zasadzie działania „dla zysku”. I właśnie w służbie zdrowia bardzo często prawa te dają o sobie znać w postaci, jakiej byśmy raczej sobie nie życzyli.
Jakiś czas temu media obiegła wiadomość, że lekarze niemieccy znaleźli sobie nowy sposób na dorabianie. Umawiają się z wybranymi szpitalami, że będą wyłącznie do nich kierować swoich pacjentów na określone zabiegi. Za każdego skierowanego pacjenta otrzymują od szpitala premię „za głowę”. Wielu Niemców oburzyło się takim postępowaniem swoich medyków, a nawet nazwało to skandalem.
Być może oburzenie to było słuszne. Słuszniejsze jednak byłoby zastanowienie się: o czym świadczy powstanie owego procederu i czy nie można by tego wykorzystać dla dobra nie tylko pojedynczych lekarzy, ale i całego systemu. Przypadek ten ukazuje bowiem w sposób wręcz modelowy, jak marnuje się w ochronie zdrowia szanse, które dają mechanizmy rynkowe i działanie „dla zysku”.
Skoro szpitale są gotowe zapłacić lekarzom za skierowanie właśnie do nich pacjentów na zabiegi, to znaczy, że cena, jaką otrzymują szpitale od płatnika za wykonanie określonych świadczeń jest za wysoka albo – co bardziej prawdopodobne – że duży „obrót” powoduje zmniejszenie jednostkowych kosztów i pozwala szpitalowi wyjść na swoje przy niższych cenach. Dlaczego tego nie wykorzystać w sposób oficjalny ? Firmy ubezpieczenia zdrowotnego mogłyby przecież – przy zachowanej zasadzie swobodnego wyboru szpitala (świadczeniodawcy) przez pacjenta – wprowadzić zasadę „rezygnacji z wyboru” i zaproponować, że pacjent – jeśli się zgodzi – będzie się leczył tylko w placówce wskazanej przez ubezpieczyciela, ale za to – taniej, przy mniejszych dopłatach lub mniejszej stawce ubezpieczeniowej. Zyska szpital z powodu większego „obrotu”, zyska firma ubezpieczeniowa dzięki większej ilości ubezpieczonych, zyska pacjent bo mniej zapłaci. Taką samą zasadę można by wprowadzić w przypadku leków. Dzisiaj wiele firm farmaceutycznych „przekupuje” w taki czy inny sposób, raczej nie do końca legalny, aptekarzy lub lekarzy aby tylko ich leki trafiały do pacjentów. A przecież ten mechanizm mógłby funkcjonować całkiem oficjalnie. To firma ubezpieczeniowa mogłaby wynegocjować z określonym producentem leków odpowiednią zniżkę ceny – za wyłączność w zaopatrywaniu swoich ubezpieczonych w leki tego właśnie producenta. Ubezpieczeni dzięki temu mogliby mniej dopłacać do leków, firma miałaby większe obroty, płatnik mniejsze koszty.
Rozwiązania przeze mnie przedstawione nie są oczywiście niczym niezwykłym i są już stosowane w tych krajach, gdzie mechanizmów rynkowych ze służby zdrowia jeszcze całkowicie nie wyklęto. Przyjęły one różne formy i nazwy: opieka (zdrowotna) kierowana w zamkniętej sieci własnej – ubezpieczyciela lub obcej, system preferowanych dostawców, koordynowana (zarządzana) opieka zdrowotna itp. Analogiczne propozycje znalazły się w projekcie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym autorstwa OZZL z października 2005r. Czy można je wprowadzić w Polsce? Z pewnością tak. Nie uda się jednak tego zrobić w przypadku zachowania dogmatu o całkowitej bezpłatności lecznictwa. Po to aby skłonić pacjentów do racjonalnych (ekonomicznie) wyborów firmy ubezpieczeniowe muszą bowiem mieć możliwości posłużenia się wobec nich bodźcami materialnymi, podobnie jak wobec szpitali czy producentów leków. Jeśli zatem – z powodów doktrynalnych – odrzucimy możliwość istnienia takich bodźców, wprowadzenie mechanizmów rynkowych do ochrony zdrowia i korzystanie z ich zalet stanie się niemożliwe. Pozostaną nam wówczas tylko patologiczne formy tych mechanizmów w formie „nagrody za głowę” lub innych, bo mechanizmy rynkowe – jak prawo ciążenia – tak czy inaczej nie dadzą o sobie zapomnieć.
Krzysztof Bukiel – 23 września 2009r
