…….………. (miejscowość) ,…………. (data)
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
(dane lekarza)
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
(dane pracodawcy/zleceniodawcy)
WNIOSEK O PRZEKAZANIE DANYCH NA POTRZEBY WYPŁATY DODATKU Z TYTUŁU ZWALCZANIA EPIDEMII COVID-19
W związku z obowiązkiem przewidzianym poleceniami Ministra Zdrowia z dnia 4 września 2020 r. oraz z dnia 30 września 2020 r., wnoszę o przekazanie moich danych – imion, nazwiska, numeru PESEL, numeru prawa wykonywania zawodu – do dyrektora właściwego terytorialnie oddziału narodowego Funduszu Zdrowia na potrzeby wypłaty dodatku z tytułu zwalczania epidemii COVID-19.
Nieprzekazanie tych danych będzie skutkowało wystosowaniem wezwania do zapłaty sumy z tytułu przysługującego dodatku, a niewypłacenie sumy dodatków w stosownym terminie – skierowaniem sprawy na drogę postępowania sądowego.
………………………………
(własnoręczny podpis lekarza)
