Ostatnio jeden z wiceministrów zdrowia wyraził oburzenie, że podmioty lecznicze z AOS podpisują z lekarzami kontrakty przewidujące obciążanie tych lekarzy kosztami zlecanych badań, co powoduje, że „im mniej lekarz zleci badań, tym więcej zarobi”. Zdaniem wiceministra jest to nieetyczne, a lekarze powinni odmawiać podpisywania takich umów. Równie oburzony był Rzecznik Praw Pacjenta, który stwierdził, iż powyższe praktyki mogą naruszać zbiorowe prawa pacjentów. Zapowiedział rozprawienie się z tym problemem w sposób systemowy w ciągu najbliższych miesięcy. Zareagował także NFZ, który ustami swojego rzecznika skrytykował takie praktyki uznając, że mogą być one niezgodne z prawem.
Ha, ha, ha … chciałoby się zawołać. Osoby współodpowiedzialne za publiczną ochronę zdrowia w Polsce odkrywają nagle, że jednym z jej filarów jest przerzucanie na „świadczeniodawcę”, a dalej na lekarza, odpowiedzialności za ograniczenie kosztów badań dodatkowych. Informuję, że dzieje się tak nie tylko w AOS, ale również w POZ i w szpitalach. Wszędzie bowiem koszty badań są wliczane w kwotę kontraktu (poza nielicznymi badaniami odrębnie finansowanymi), co robione jest świadomie i celowo po to aby zmusić świadczeniodawców do oszczędzania na badaniach (nie dotyczy to niektórych badań włączonych do JGP). Rozwiązanie to powstało głównie z powodu skąpego finansowania publicznego lecznictwa ale wielu ekspertów uznaje je za dobre bo – ich zdaniem – znakomicie łączy oszczędność i celowość w wydawaniu publicznych pieniędzy na lecznictwo. Nikt bowiem jak lekarz nie wie czy dane badanie jest pacjentowi faktycznie potrzebne i czy można na danym badaniu „zaoszczędzić”. OZZL już wiele lat temu zwracał uwagę na potencjalne niebezpieczeństwo dla chorych wynikające z tego rozwiązania ale nikt się wtedy tym nie przejął. Jeśli zatem teraz Rzecznik Praw Pacjenta zapowiada systemowe rozprawienie się z tą zasadą to zapowiada – de facto – podważenie jednego z fundamentów publicznej ochrony zdrowia. Panu rzecznikowi życzę powodzenia, ale obawiam się, że mu się to nie uda. Oznaczałoby bowiem konieczność odrębnego finansowania wszystkich badań przez NFZ (dzisiaj dotyczy to tylko niektórych),co niewątpliwie spowoduje istotny wzrost ich liczby i konieczność odpowiedniego wzrostu nakładów, na co rządzący z pewnością się nie zgodzą. Alternatywą mogłoby być wprowadzenie współpłacenia przez pacjentów za niektóre badania, zwłaszcza te, które mogą być łatwo nadużywane, ale obecny rząd na to też się nie zdecyduje.
W tym samym mniej więcej czasie zachwiany został też inny, ważniejszy nawet, filar systemu ochrony zdrowia w naszym kraju, a stało się to za sprawą Trybunału Konstytucyjnego. Uznał on bowiem, że państwo nie może obciążać samorządu terytorialnego będącego podmiotem założycielskim dla szpitala (SPZOZ) obowiązkiem pokrycia jego strat, gdy wynikają one z realizacji powszechnie obowiązujących przepisów wywołujących skutki finansowe dla SPZOZ. Tymczasem, fundamentalną zasadą w publicznej ochronie zdrowia w Polsce jest to, że nakłady na nią mają być niskie, a dysponent środków publicznych (obecnie NFZ) nie może się zadłużać. W takiej sytuacji publiczny płatnik, któremu brakuje pieniędzy aby zapłacić za wszystkie refundowane i potrzebne świadczenia nie ma innego wyjścia, jak tylko zaniżać ceny za te świadczenia i limitować ich liczbę. To powoduje, że szpitale, udzielające tych świadczeń muszą się zadłużać. Bez tego system nie mógłby funkcjonować. Długi szpitalne, co naturalne, muszą pokrywać jego właściciele czyli w przypadku SPZOZ-ów – samorządy terytorialne. W praktyce oznacza to trwały udział samorządu w finansowaniu części refundowanych świadczeń zdrowotnych. Wszyscy o tym wiedzieli od lat i wiedzą nadal ale żaden spośród kolejnych rządów nie widział interesu aby to zmienić. Teraz jednak sytuacja jest inna bo TK nakazał zmianę odpowiednich przepisów w ciągu 18 miesięcy. Skutki tego mogą być bardzo kosztowne. Najpierw trzeba by było spłacić z budżetu państwa szpitalne długi (znowu wygraliby ci dyrektorzy, którzy nie przejmowali się zbytnio finansową dyscypliną) a następnie skokowo zwiększyć nakłady na szpitalnictwo, licząc się z koniecznością dalszego, stałego ich wzrostu. Jednocześnie trzeba by było wprowadzić jakieś mechanizmy wymuszające efektywne funkcjonowanie szpitali, co będzie o tyle trudne, że rządzący odżegnują się od mechanizmów rynkowych, które najlepiej tę efektywność zapewniają. Alternatywą jest ścisłe i sztywne budżetowanie szpitali (obejmujące również sztywną siatkę płac i normy zatrudnienia) z zakazem zadłużania się, nawet kosztem wydłużających się kolejek do leczenia szpitalnego – czyli de facto wprowadzenie pełnej budżetowej służby zdrowia, jak „za komuny”.
Trybunał Konstytucyjny postawił rządzących w trudnym położeniu. Zmusił do podjęcia decyzji, przed którymi kolejne rządy broniły się od niemal 20 lat. (Nawiasem mówiąc przeczyłoby to tezie, że TK jest podległy rządzącym.) Wygląda na to, że reforma publicznej ochrony zdrowia będzie musiała faktycznie stać się priorytetem obecnego rządu, nawet jeżeli dotychczas traktowana była jedynie jako element propagandy.
Krzysztof Bukiel 25 listopada 2019
