Artykuł ukazał się w ostatnim numerze Menedżera Zdrowia: http://www.termedia.pl/Bon-zdrowotny,12,26206,1,0.html
oraz jego treść poniżej:
Bon zdrowotny czyli… budżetowe finansowanie ochrony zdrowia i rynkowa alokacja środków. Dla MZ
Wszyscy czekają co zrobi rząd Prawa i Sprawiedliwości w ochronie zdrowia. Czy będzie powrót do PRL? PiS zapowiada bowiem przywrócenie budżetowego finansowania opieki zdrowotnej i wprowadzenie „sieci szpitali”, które nie będą działać „dla zysku”, co może oznaczać, że będą miały przyznawane budżety tak, jak to było przed rokiem 1999.
Moim zdaniem wśród lekarzy i ekspertów związanych z PiS mało jest takich, którzy opowiadaliby się za powrotem systemu PRL-owskiego, co nie oznacza, iż jest to niemożliwe. Nie odważą się oni bowiem – jak sądzę – podjąć dyskusji na ten temat, jeżeli kierownictwo partii na to nie zezwoli. Taki jest skutek obecnej ordynacji wyborczej, która uzależnia możliwość startu w wyborach do Sejmu od wpisania danej osoby na listę partyjną. Jeżeli by jednak do dyskusji takiej doszło, chciałbym przypomnieć pomysł tzw. bonu zdrowotnego, który łączy budżetowe finansowanie ochrony zdrowia z rynkową alokacją środków. Pomysł taki pojawiał się zapewne w różnych gremiach. Ten został wypracowany w czasie „Konferencji ekspertów”, która odbyła się z inicjatywy OZZL w roku 2003 w Bydgoszczy – Myślęcinku. Uczestniczyli w niej m. innymi: ekspert Centrum Im. Adama Smitha – Krzysztof Dzierżawski (nie żyjący już), Andrzej Sośnierz były szef Śląskiej Kasy Chorych, dr ekonomii Wojciech Misiński (obecny ekspert CAS), Krzysztof Motyl – z ówczesnego Kujawsko Pomorskiego Oddziału NFZ, Konstanty Radziwiłł, ówczesny prezes NRL. Nie wiem czy dzisiaj wszyscy oni poparliby ten projekt, chociaż niektórzy z nich (np. dr Sośnierz) wielokrotnie do niego nawiązywali.
Koncepcja bonu.
Bon zdrowotny oznacza składkę na powszechne ubezpieczenie zdrowotne płaconą za każdego obywatela przez budżet państwa. Powodów tego pomysłu jest wiele: Wprowadzona w roku 1999 składka nigdy nie stała się prawdziwą składką ubezpieczeniową. Nie tylko nie uwzględnia ona ryzyka zdrowotnego, jak w ubezpieczeniach komercyjnych, ale również nie jest proporcjonalna do dochodów ani powszechna, jak to powinno być w powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (PUZ). Nie odważono się również na wprowadzenie zasady, że kto nie płaci składki ten płaci bezpośrednio za leczenie. Dodatkowo, składka jest niesprawiedliwa: część obywateli jest zwolniona z jej płacenia, część płaci składkę ryczałtową, a tylko część proporcjonalną do dochodów. Za wszystkich, którzy nie płacą składki, składkę płaci państwo albo płaci ono bezpośrednio za ich leczenie. Wynika to z faktu, że prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych przysługuje w Polsce „obywatelom”, a nie „ubezpieczonym”. Tak, czy inaczej pieniądze przeznaczone na PUZ to pieniądze podatkowe. Po co zatem tak skomplikowana konstrukcja składki, jak dotychczas, skoro można ją zastąpić składką płaconą przez budżet?
Bon będzie równy dla każdego – jeśli chodzi o jego podstawę. Uwzględni się jednak odpowiednie wskaźniki zmieniające wartość bonu w zależności od przedziału wiekowego, w jakim znajdzie się dany obywatel. Wiąże się to z faktem, że na opiekę zdrowotną dla osób w pewnym wieku wydaje się znacznie więcej pieniędzy niż w innym.
Budżetowe finansowanie za pośrednictwem „bonu” różni się od „klasycznego” finansowania budżetowego, jakie proponuje PiS, tym, że finansowana jest osoba i jej potrzeby, a nie określony obszar geograficzny. Dana osoba jest zatem „nośnikiem” tych środków i może je przekazać do tego płatnika, którego chce. Możliwe zatem jest wprowadzenie konkurencji między płatnikami, dysponentami środków publicznych przeznaczonych na ochronę zdrowia. W „klasycznym” finansowaniu budżetowym taka konkurencja nie jest możliwa.
Konkurencja między płatnikami.
Konstrukcja „bonu” umożliwia uporanie się z podstawowym problemem jaki pojawiał się przy próbie wprowadzenia konkurencji między płatnikami w ramach PUZ, to jest z wyrównaniem ryzyka chorobowego osób, które wybierały poszczególnych płatników. Gdyby tego wyrównania nie było, dochodziłoby do zjawiska tzw. spijania śmietanki, czyli wybierania przez poszczególnych płatników osób zdrowych i bogatych i pomijanie biednych i chorych. W koncepcji „bonu” nie ma biednych ani bogatych ubezpieczonych, wszyscy są równi, z uwzględnieniem średniego ryzyka chorobowego, które jest przypisane do danego przedziału wiekowego. Jeśli do danego płatnika zapisze się więcej starszych osób (częściej chorujących) dostanie on odpowiednio więcej pieniędzy i na odwrót.
Są opinie, że konkurencja między płatnikami w ramach publicznych środków przeznaczonych na lecznictwo nie jest potrzebna, a może być nawet szkodliwa, bo mnoży koszty. Z jednej strony obawa ta wydaje się uzasadniona, z drugiej jednak powstaje pytanie: jak zmusić jedynego publicznego płatnika do efektywnego działania. Jakie motywacje ma dzisiejszy NFZ (lub jakie będzie miała inna jedyna taka instytucja) aby wydawać pieniądze celowo i oszczędnie, nie przepłacając niepotrzebnie ale i nie oszczędzając niebezpiecznie na zdrowiu chorych? Jedynego płatnika nie można nawet dobrze ocenić, bo nie wiadomo do kogo i do czego by go porównać.
Konkurencja między płatnikami może przynieść dobre rezultaty. Powstaną bowiem podmioty, które będą zmuszone oszczędzać powierzone środki, nie ryzykując jednak obniżeniem jakości leczenia, bo może to spowodować odpływ ubezpieczonych. Jest jednak warunek niezbędny aby konkurencję taką można było wprowadzić: koszyk świadczeń gwarantowanych – bezpłatnych musi mieć pokrycie w ilości środków publicznych przeznaczonych na ich sfinansowanie. Oznacza to system „bezkolejkowy”. Tylko w takich warunkach można będzie rozliczyć płatników z ich zobowiązań. Jeżeli dopuścimy możliwość istnienia kolejek do świadczeń, płatnik zawsze będzie mógł się tłumaczyć: „kolejki do leczenia moich ubezpieczonych wynikają z ogólnego deficytu środków, a nie z mojej niegospodarności” . Wszyscy płatnicy będą się mogli tak tłumaczyć i nie da się udowodnić, że jest inaczej. Jeśli konkurencję płatników wprowadzi się w systemie niezrównoważonym, to jedyną pewną rzeczą będzie zysk płatnika. Powstanie sytuacja, jak w przypadku wprowadzenia OFE, gdzie wielkość emerytury była niegwarantowana i niewiadoma, ale prowizja dla firmy – pewna.
Konsekwencją wcześniejszego warunku jest kolejny: koszyk świadczeń gwarantowanych, przy założonej wielkości środków musi być uzgodniony między państwem a płatnikami. Nie trzeba dodawać, że musi to oznaczać, iż jakaś część świadczeń będzie dla pacjentów dostępna odpłatnie albo za dopłatą.
Czym mogą konkurować płatnicy, dysponujący publicznymi środkami, jeżeli koszyk bezpłatnych świadczeń gwarantowanych ma być dla każdego płatnika (i obywatela) taki sam, a system ma być „bezkolejkowy” ? Przede wszystkim wielkością ewentualnych dopłat oraz innymi ułatwieniami. Tutaj otwiera się pole do zorganizowania przez płatnika „opieki koordynowanej” lub podobnych działań. Polegają one – generalnie – na dobrowolnej rezygnacji przez ubezpieczonego z wolności wyboru placówki leczniczej i powierzenia tego wyboru płatnikowi, który w zamian zapewni niższe dopłaty za leczenie lub zwolni z nich całkowicie. Podobna sytuacja może dotyczyć leków (wybór przez płatnika leków określonych producentów w zamian za niższe ceny). Konkurencja między płatnikami może też przenieść się na inne pola ubezpieczeniowe, jak to się dzieje w innych rodzajach ubezpieczenia.
Nie trzeba dodawać, że przedstawiona wyżej koncepcja zakłada też wolną konkurencję między placówkami ochrony zdrowia i wolny wybór miejsca leczenia przez chorego, z ewentualną dobrowolną rezygnacją z tego wyboru na warunkach przedstawionych wyżej. Nie ma w niej też miejsca na administracyjne limitowanie świadczeń jak obecnie.
Nie uważam oczywiście, że koncepcja „bonu zdrowotnego” jest jedynym dobrym rozwiązaniem dla publicznej ochrony zdrowia. Można ją zorganizować na pewno w różny sposób, ale pewne zasady muszą być zachowane, jeśli chcemy aby system był wydolny, a przy tym efektywny. Trzeba zachować konkurencje między „świadczeniodawcami”, co oznacza też rezygnację z limitowania świadczeń. To zaś wymusza zrównoważenia nakładów z koszykiem świadczeń gwarantowanych. Trudno będzie tę równowagę osiągnąć i utrzymać bez wprowadzenia współpłacenia za niektóre świadczenia.
Krzysztof Bukiel – 05 listopada 2015.
