Maciej Jędrzejowski
Kary za błędy czy za refundację?
30.06.2012 nastąpiła kolejna zmiana zasad karania lekarzy za (błędne) wystawianie recept refundowanych. Z nowej umowy refundacyjnej usunięto zapisy o zwrocie nienależnej refundacji leków, wprowadzając wysoką ryczałtową karę za każdą nieprawidłowo wystawioną receptę. Wystawianie recept refundowanych stało się dla większości prywatnie praktykujących lekarzy czynnością jeszcze bardziej niebezpieczną.
Refundacyjny ping-pong
Walka z niesprawiedliwymi karami nakładanymi na lekarzy za uchybienia formalne związane z wystawianiem recept refundowanych trwa ze zmiennym szczęściem już 1.5 roku. Ostatnie miesiące obfitowały w spektakularne wydarzenia, takie jak wprowadzenie 30.04.21012 nowej umowy refundacyjnej, udany bojkot umów przez blisko 70% lekarzy, dymisję Prezesa NFZ J. Paszkiewicza, fiasko negocjacji przedstawicieli NRL z Prezes A. Pachciarz w sprawie zmian w umowie oraz wprowadzenie 30.06.2012 kolejnej umowy na wystawianie recept refundowanych.
Represyjne zapisy umowy, umożliwiające nakładanie wysokich kar finansowych za drobne uchybienia formalne popełnione przy wystawianiu recept, spowodowały na początku lipca 2012 przeprowadzenie akcji protestacyjnej, polegającej na wystawianiu recept na drukach opracowanych przez NRL. Ze względu potencjalne groźne konsekwencje i stosunkowo niewielki zasięg akcji po 6 dniach Prezydium NRL podjęło zaskakującą decyzję o zawieszeniu całości protestu. Organizacje skupione w POL – Porozumieniu Organizacji Lekarskich (OZZL, PZ, PFPOZ i SLP) rekomendowały kontynuację akcji w zmienionej formie.
Co jest w nowych umowach
Nowa umowa na wystawianie recept refundowanych wprowadzona została Zarządzeniem Prezesa NFZ nr 38/2012/DGL. Przyznaje ona Funduszowi w § 9 ust 1 prawo do obciążania lekarza karą 200 zł za „nieprawidłowo wystawioną receptę” oraz karami po 200zł za każde z 8 nieprawidłowości stwierdzonych w okresie kontroli, m.in. za niezgodne z przepisami określenie odpłatności, nieprowadzenie dokumentacji medycznej, prowadzenie dokumentacji niezgodne z przepisami czy nieudostępnienie dokumentacji medycznej w trakcie kontroli. Dodatkowo umowa przewiduje karę umowną w wysokości 100 zł za niepowiadomienie Funduszu o zmianie danych osobowych oraz 700zł z tytułu niezawarcia z Funduszem aneksu do umowy wskazującego nowe miejsce udzielania świadczeń.
Dla większości lekarzy podpisanie umowy oznacza istotne zwiększenie wysokości nakładanych kar (średni wartość refundacji 1 leku wynosi 34 zł). Jako przykład służyć może tyroksyna – tani lek refundowany, którego wszystkie preparaty zawierają po 50 lub 100 tabl w opakowaniu. Dotychczas przepisanie 2 opakowań Euthyroxu N 50 (ilość przekraczająca 90 dni terapii) łączyło się z ryzykiem obciążenia lekarza kwotą nienależnej refundacji w
wysokości 1zł 54 gr (2x dopłata 77gr). Obecnie za nieprawidłowe wystawienie recepty zostanie nałożona kara 200 zł. Wpadliśmy z deszczu pod rynnę.
Określenie „nieprawidłowe wystawienie recepty” jest bardzo nieprecyzyjne i w praktyce oznaczać może każde uchybienie formalne stwierdzone na recepcie, takie jak błąd w danych pacjenta, nazwie leku, błędne oznaczenie refundacji, przepisanie ilości leku przekraczającego 90-dniową terapię, naniesienie nieautoryzowanych poprawek, nieczytelną pieczątkę. Dodatkowo za „nieprawidłowe wystawienie recepty” może być uznane przepisanie leku niezgodne z 24 aktami prawnymi regulującymi kwestie wystawiania recept (np. przepisanie leku refundowanego poza wskazaniami rejestracyjnymi, przepisanie leku bez zaświadczenia od specjalisty potwierdzającego rozpoznanie, przepisanie leku osobie z uprawnieniami szczególnymi bez ich weryfikacji).
Poszczególne rodzaje kar mogą ulegać sumowaniu. Za błędne oznaczenie refundacji na recepcie kara wyniesie w 400zł (200zł za receptę i 200zł za poziom odpłatności), za nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji kolejne 200zł. Dla lekarzy wystawiających duże ilości recept w ramach prywatnej praktyki (np. 20 dziennie) może oznaczać to finansową katastrofę: pomyłka na co 20-tej recepcie oznacza karę w wysokości co najmniej 50 tys. zł rocznie czyli 250tys zł w 5-letnim okresie objętym kontrolą. Stwierdzenie tych samych błędów przy następnej kontroli może spowodować 3-krotne zwiększenie wymiaru kary.
Opisane powyżej zasady nakładania kar odnoszą się także do lekarzy wystawiających recepty dla siebie i rodziny. Różnica dotyczy jedynie nieco uproszczonych zasad prowadzenia dokumentacji medycznej. Pamiętajmy, że dla naszego bezpieczeństwa przepisanie recepty refundowanej dla siebie lub rodziny zawsze powinno być odnotowane w dokumentacji i uzasadnione odpowiednimi badaniami potwierdzającymi rozpoznanie lub zaświadczeniem od specjalisty.
Co dalej
Zawieszenie przez NRL udziału w proteście nie oznacza jego zakończenia. Kontynuacja protestu, w nieco zmienionej formie jest nadal rekomendowana przez organizacje skupione w POL. Zalecaną obecnie formą protestu jest używanie na receptach wyłącznie nazw międzynarodowych oraz stawianie pieczątki „Refundacja leku do decyzji NFZ”. Oczywiście nadal aktualny jest bojkot złych umów przez prywatne praktyki, aczkolwiek powinien on wynikać w pierwszym rzędzie z instynktu samozachowawczego.
Stosowanie międzynarodowych nazw leków jest w obecnym stanie prawnym błyskotliwą, legalną formą uniknięcia odpowiedzialności finansowej lekarzy za błędy formalne związane z wystawieniem recepty. Wpisanie nazwy międzynarodowej (dopuszczone przez Rozporządzenie MZ w sprawie recept w § 9 ust 1 ptk 1) nadaje recepcie status nieokreślony. Przepisując np. bisoprolol 5 mg 30 tabl nie wskazujemy czy ma być to lek refundowany (np. Bisoratio 5) czy też nierefundowany (np. Concor 5). Decyzje o uznaniu recepty za refundowaną musi podjąć aptekarz wydając odpowiedni preparat. Jest on
również zobowiązany do uzupełnienia poziomu odpłatności na recepcie. Choć aptekarze bardzo wystrzegają się takich decyzji, nie mogą się od nich uchylać ze względu na rozporządzenie MZ ws. recept (§ 16 ust. 1 pkt 1h). Dodatkową korzyścią ze stosowania nazw międzynarodowych jest przecięcie wszelkich spekulacji dotyczących powiązań korupcyjnych lekarzy z firmami farmaceutycznymi.
Wpisywanie nazw międzynarodowych chroni głównie lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego (lekarzy „NFZ-owskich”). Lekarze prywatnie praktykujący z zawartą umową refundacyjną mogą być nadal karani za wszystkie inne uchybienia formalne (poza nieprawidłowym oznaczeniem stopnia refundacji). Bezpieczeństwo może zapewnić jedynie przepisywanie leków spoza listy refundacyjnej na „zwykłej” recepcie (bez kodu paskowego). Używanie recept z kodem paskowym umożliwia kontrolę poprawności wystawienia recepty i nałożenie przez NFZ kary np. za błąd w adresie.
Stemplowanie recept pieczątką „Refundacja leku do decyzji NFZ” ma obecnie inny wymiar niż w styczniu br. i stanowi swego rodzaju manifestację sprzeciwu naszego sprzeciwu wobec zasad refundacji. Zgodnie z Rozporządzeniem MZ w sprawie recept z 8.03.2012 apteki są zobowiązane do realizacji recept z pieczątką (§ 16 ust 4 pkt 3).
Protest w końcu zadziała
Kontynuacja protestu jest nakazem zdrowego rozsądku – po prostu nie mamy innego wyjścia. W przeciwnym razie za kilka lat przyjdzie nam sprzedać samochód aby zwrócić Funduszowi pieniądze których nie wzięliśmy. Trudno uwierzyć zapewnieniom Prezesa J. Paszkiewicza i Prezes A. Pachciarz, że kary będą nakładane jedynie na „złych” lekarzy, którzy wyłudzają środki publiczne. Praktyka pokazuje coś zupełnie innego. Przepisy umożliwiające nakładanie kar za najdrobniejsze błędy na wszystkich lekarzy, również emerytów wystawiających recepty wyłącznie dla siebie i rodziny nie postawiają w tej kwestii żadnych złudzeń.
Obecny system refundacyjny nie ma prawa się utrzymać się na stałe, ze względu na swoją szkodliwość dla pacjentów. Jeszcze przed wprowadzeniem ustawy refundacyjnej dopłaty do leków w Polsce kształtowały się na jednym z niższych poziomów w Europie. Wprowadzenie ustawy refundacyjnej zaowocowało dalszym kilkunastoprocentowym zmniejszeniem refundacji. Zastraszanie i zniechęcanie lekarzy do wystawiania recept refundowanych wydaje się w tej sytuacji absurdem.
dr n. med. Maciej Jędrzejowski
przewodniczący zespołu OIL w Warszawie ds. wynagrodzeń lekarzy
12.07.2012
Artykuł ukaże się w najblizszym numerze Pulsu – biuletynu OIL w Warszawie
