…….………. (miejscowość) ,…………. (data)
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
(dane lekarza)
Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia
ul. Rakowiecka 26/30
02-528 Warszawa
Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego w …………….
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
(dane właściwego oddziału wojewódzkiego)
WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI
W związku z poleceniami Ministra Zdrowia z dnia 4 września 2020 r. oraz z dnia 30 września 2020 r., wnoszę, jako zainteresowany, o wskazanie czy moje dane osobowe – imiona, nazwisko, numer PESEL, numer prawa wykonywania zawodu zostały – udostępnione przez podmiot, w którym udzielam świadczeń zdrowotnych, w zakresie uprawniającym do wypłaty dodatku z tytułu zwalczania epidemii COVID-19.
Jednocześnie wnoszę o udostępnienie stosownej informacji w formie pisemnej na następujący adres korespondencyjny: …………………………………………. (adres, na który odpowiedź ma zostać przesłana)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez Centralę Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Warszawie, ul. Rakowiecka 26/30.
………………………………
(własnoręczny podpis lekarza)
