30 grudnia 2020

…….………. (miejscowość) ,…………. (data)

………………………………

………………………………

………………………………

………………………………

(dane lekarza)

Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia

ul. Rakowiecka 26/30
02-528 Warszawa

Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego w …………….

………………………………

………………………………

………………………………

………………………………

(dane właściwego oddziału wojewódzkiego)

WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI

W związku z poleceniami Ministra Zdrowia z dnia 4 września 2020 r. oraz z dnia 30 września 2020 r., wnoszę, jako zainteresowany, o wskazanie czy moje dane osobowe – imiona, nazwisko, numer PESEL, numer prawa wykonywania zawodu zostały – udostępnione przez podmiot, w którym udzielam świadczeń zdrowotnych, w zakresie uprawniającym do wypłaty dodatku z tytułu zwalczania epidemii COVID-19.

Jednocześnie wnoszę o udostępnienie stosownej informacji w formie pisemnej na następujący adres korespondencyjny: …………………………………………. (adres, na który odpowiedź ma zostać przesłana)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez Centralę Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Warszawie, ul. Rakowiecka 26/30.

………………………………

(własnoręczny podpis lekarza)

Najnowsze

  • 17 sierpnia 2023
  • Trzy średnie krajowe od już! 23 marca 2024
  • Kobieta Rynku Zdrowia 11 marca 2024
  • Komisja Zdrowia Sejm RP 29 lutego 2024
  • 26 lutego 2024
  • 21 lutego 2024
  • IX Kongres Wyzwań Zdrowotnych 5 lutego 2024
  • 26 stycznia 2024
  • 25 grudnia 2023
  • 15 grudnia 2023
  • About us 8 grudnia 2023
  • Zobacz wszystkie