W zaklętym kręgu niemożności.

Od prawie 10 lat między OZZL a rządzącymi toczy się spór. Ci pierwsi domagają się ciągle reformy służby zdrowia, ci drudzy twierdzą, że od lat reformę wprowadzają. Podają też konkretne dowody: powołanie kas chorych, wprowadzenie kontraktowania świadczeń zdrowotnych, wprowadzenie lekarza rodzinnego, wprowadzenie SPZOZ-ów w miejsce jednostek budżetowych, powołanie NFZ, restrukturyzacja szpitali, akcje oddłużeniowe, a w końcu prace nad koszykiem świadczeń gwarantowanych, siecią szpitali i ubezpieczeniami dodatkowymi.

Jak więc jest naprawdę? Kto ma rację?

Nie wykluczone, że obie strony. Po prostu każda z nich co innego uważa za reformę i tam, gdzie dla jednych się ona kończy, dla drugich – dopiero zaczyna. Dla rządzących zatem, reformą jest każda zmiana, byleby tylko nie naruszała dwóch zasad: niskich nakładów na opiekę zdrowotną ze środków publicznych i jednocześnie – tzw. bezpłatności świadczeń. Dla nas (OZZL) o prawdziwej i skutecznej reformie będzie można powiedzieć dopiero wtedy, gdy z obu tych zasad, a zwłaszcza z ostatniej – zrezygnujemy.

Rezygnacja z tzw. bezpłatności świadczeń jest warunkiem niezbędnym aby można było zbudować racjonalny system opieki zdrowotnej: efektywny, wydolny, uczciwy i bezpieczny dla pacjenta. Dojdzie do takiego wniosku każdy, kto spróbuje przeanalizować problem krok po kroku, niezależnie od miejsca, z którego zacznie.

Weźmy na początek efektywność systemu. Najlepszym sposobem efektywnego wykorzystania środków przeznaczonych na lecznictwo jest ich rynkowa alokacja. Pieniądze powinny trafiać tam, gdzie są najlepiej wykorzystywane, a zakłady, które je marnują powinny upadać. Wydaje się proste: wystarczy wprowadzić konkurencję między zakładami, wolny wybór szpitala przez chorego i zasadę, że „pieniądze idą za pacjentem”. Te proste kroki stają się jednak niewykonalne w przypadku tzw. bezpłatności świadczeń, czyli ich finansowania wyłącznie ze środków publicznych. Wiadomo bowiem, że środków publicznych na wszystko, co potrzeba nie wystarczy. Płatnik publiczny zatem (albo płatnicy), aby się zbilansować – musi ustalać limity świadczeń, czyli przydzielać poszczególnym zakładom określoną liczbę świadczeń refundowanych, dozwolonych do wykonania. W ten sposób alokacja środków staje się nie rynkowa („pieniądz za pacjentem”), ale administracyjna („pieniądz za decyzją urzędnika”). Jak szpital lepszy ma udowodnić swoją przewagę nad gorszym jeśli oba szpitale otrzymały takie same limity ? Jak potencjalny inwestor ma otworzyć nowy szpital, nawet gdy widzi, że dotychczas funkcjonujący jest beznadziejny, jeśli nie jest pewien czy otrzyma kontrakt z NFZ i czy przydzielony limit pozwoli przynajmniej na zwrot kosztów stałych? To – w sposób stopniowy – zmniejsza konkurencyjność systemu i stępia wysiłki dyrektorów szpitali, którzy bez trudu zauważają, iż pozycja ich szpitali jest – w ogromnej większości - nienaruszalna. Limitowanie świadczeń przez płatnika musi bowiem – z czasem – prowadzić do budżetowania szpitali, niezależnie od tego jak formalnie będzie się to nazywać. Zgłaszana od lat propozycja tzw. sieci szpitali, to nic innego niż ostateczne zatwierdzenie tego administracyjnego rozdziału środków.

Przeanalizujmy teraz sprawę od strony bezpieczeństwa pacjenta. System opieki zdrowotnej bezpieczny dla pacjenta, to system, który zapewnia, że chory – w razie potrzeby – otrzyma odpowiednią pomoc medyczną, dokładnie taką, jaka jest mu potrzebna i otrzyma ją o czasie, bez zwłoki, która naraziłaby go na dodatkowe cierpienie, pogorszenie stanu zdrowia lub śmierć. Warunkiem niezbędnym tak rozumianego bezpieczeństwa systemu jest odpowiednia podaż świadczeń zdrowotnych. Aby ją zapewnić musi być swoboda tworzenia zakładów opieki zdrowotnej i swoboda udzielania świadczeń refundowanych – ubezpieczonym, przez te zakłady. Warunkiem niezbędnym jest też odpowiednia wycena tych świadczeń. Jeżeli będzie za niska, to świadczeniodawcy będą uciekać od ich wykonywania i ich podaż będzie bardzo ograniczona. A jak sprawa wygląda w warunkach tzw. bezpłatności leczenia ? Jeszcze – stosunkowo - najlepiej wygląda swoboda budowania szpitali i tworzenia zakładów opieki zdrowotnej, chociaż już są bardzo mocne zakusy aby to ograniczyć, wprowadzając odpowiednie „sieci”. Gorzej wygląda swoboda udzielania świadczeń refundowanych. Trzeba najpierw wystartować w tzw. konkursie ofert, w którym można zostać zdyskwalifikowanym, jeśli płatnik uzna, że podpisanie kontraktu z kolejnym zakładem przekracza jego możliwości finansowe. Nawet jednak, gdy zakład otrzyma kontrakt, nie będzie mógł leczyć tylu pacjentów ilu by mógł, ale tylu, ilu wyznaczy płatnik. Płatnik musi bowiem – jak już zaznaczyłem wcześniej – ustalić limity na leczenie. To jednak nie wszystko. Publiczny płatnik, szukając najlepszych sposobów zbilansowania się, ucieka się także do zaniżania cen za świadczenie. Wiele świadczeń zdrowotnych nie jest wykonywanych, bo każde świadczenie to dodatkowa strata dla świadczeniodawcy. Czy w takich warunkach pacjent może czuć się bezpiecznie?

Do tych samych wniosków doszlibyśmy zaczynając naszą analizę np. od uczciwości systemu. Czy można mówić o uczciwych zasadach przy administracyjnym limitowaniu świadczeń. Czy to limitowanie, w relacjach płatnik – świadczeniodawca i świadczeniodawca – pacjent, nie jest zachętą do korupcji? Co gorsza te mechanizmy rodzące patologie wzajemnie się wzmacniają. Limitowanie świadczeń rodzi korupcję, korupcja ogranicza efektywność i sprzyja marnotrawstwu, to – z kolei – zmniejsza ilość środków dostępnych do sfinansowania świadczeń, co zmusza do dalszego limitowania i obniżania cen, co jeszcze bardziej ogranicza dostępność świadczeń, zmniejsza poczucie bezpieczeństwa przez pacjenta, zachęca do korupcji itd. itp.

Gdy obserwuje się reformowanie służby zdrowia w ostatnich dziesięciu latach, rodzi się wrażenie istnienia takiego właśnie zaklętego kręgu niemożności. Zgłaszane są coraz to nowe pomysły, tworzone coraz to nowe instytucje, dokonywanych jest mnóstwo zmian i nienaruszona pozostaje tylko jedna zasada: bezpłatności świadczeń zdrowotnych. Dobrze by było, gdyby nasi reformatorzy wyciągnęli z tego wniosek.


Krzysztof Bukiel – przewodniczący ZK OZZL
Stargard Szczeciński 09 lutego 2007r

 

Konsekwencje sprawy Misia.

29 grudnia ub. roku Sąd Okręgowy w Krakowie wydał wyrok w sprawie z pozwu lekarza domagającego się od swojego szpitala udzielenia czasu wolnego w zamian za dyżury medyczne, pełnione w tym szpitalu. Lekarzem tym był Czesław Miś z Nowego Sącza, który oparł się w swoim pozwie na dyrektywie Unii Europejskiej o czasie pracy. Sprawa stała się głośna z powodu konsekwencji, jakie ów wyrok spowodował. Warto je tutaj jeszcze raz przypomnieć.

Prawo unijne przed krajowym.
Najważniejszą konsekwencją jest uznanie, że od chwili wstąpienia Polski do Unii Europejskiej (01 maja 2004r), w Polsce nie mają zastosowania przepisy dotyczące czasu pracy lekarzy zawarte w Ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, ale stosuje się bezpośrednio przepisy zawarte w dyrektywie Parlamentu Europejskiego i Rady Nr 2003/88/WE z dnia 4 listopada 2003 r oraz związane z tą dyrektywą orzecznictwo Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości.

Lekarz też człowiek.
Z powyższego wynika, że od 01 maja 2004 roku norma czasu pracy lekarzy w Polsce wynosi tyle, ile przewiduje kodeks pracy dla wszystkich innych pracowników, czyli 40 godzin tygodniowo (48 godzin- z nadgodzinami). Podobnie też, jak w przypadku innych pracowników, każda praca lekarza wykonywana po godzinach normalnego czasu pracy stanowi pracę w godzinach nadliczbowych i tak powinna być wynagradzana. Odnosi się to również do dyżurów pełnionych przez lekarzy, bo przepis, iż dyżur medyczny nie jest czasem pracy, zawarty w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej musi ustąpić dyrektywie unijnej i orzecznictwu Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości. Uznają one dyżur lekarza, wykonywany w miejscu wskazanym przez pracodawcę za pracę. Niezależnie od tego, obowiązuje także, zawarte w kodeksie pracy, ograniczenie ilości godzin nadliczbowych, a zatem i „dyżurowych”, do 150 w roku.

Śladami Misia.
W związku z powyższym lekarze, którzy pełnili dyżury medyczne w czasie od 01 maja 2004 roku mogą występować z roszczeniem wobec swojego pracodawcy o wypłatę wynagrodzenia stanowiącego różnicę między kwotą wynagrodzenia za godziny nadliczbowe (za pełnione dyżury), a kwotą wynagrodzenia za dyżury, uzyskanego faktycznie (wynikającego z ustawy o zakładach opieki zdrowotnej).

Lekarze ci mogą również występować z roszczeniem o udzielenie czasu wolnego za czas przepracowany ponad normy przewidziane we wspomnianej dyrektywie UE. Trudno jednak ocenić, jak – w takiej sytuacji – sąd odniesie się do roszczenia o zapłatę jak za godziny nadliczbowe. Mecenas Lesław Świstuń, prawnik Regionu Małopolskiego OZZL i pełnomocnik dr Misia, twierdzi, że jest szansa, iż Sąd przyzna jednocześnie i pieniądze za nadgodziny, i czas wolny za przekroczone normy czasu pracy. Nie jest to jednak sprawdzone w praktyce ( dr Miś domagał się tylko udzielenia czasu wolnego !).

Na stronie internetowej OZZL jest umieszczony wzorcowy pozew w tej sprawie. Jego autorem jest wspomniany wyżej mecenas Lesław Świstuń. Każdy zainteresowany lekarz może skorzystać swobodnie z tego wzoru. Związek zaleca jednak korzystanie z pomocy adwokata lub radcy prawnego, który dysponuje odpowiednią wiedzą do prowadzenia sprawy. Korzystniej jest, aby większa grupa lekarzy upoważniła jednego prawnika, który poprowadzi sprawę w imieniu ich wszystkich.

Przed wystąpieniem do sądu można wykorzystać polubowny sposób rozwiązania sprawy poprzez zwrócenie się do dyrekcji zakładu o wypłatę odpowiedniej różnicy wynagrodzenia za dyżury. Pozwoli to na uniknięcie przez szpitale kosztów procesowych i wypłaty dodatkowych odsetek.

Luka prawna.
Ważną konsekwencją „ustrojową” omawianego wyroku jest fakt, że od 01 maja 2004 roku lekarze nie mogą być zobowiązani do dyżurowania powyżej 8 godzin w tygodniu i 150 godzin w roku (limity pracy w godzinach nadliczbowych). Z prawnego punktu widzenia nie można też skorzystać z tzw. klauzuli „opt out”, bo nie przewiduje jej (jak dotąd) polskie prawo. Stosowanie klauzuli opt out jest dopuszczalne we wspomnianej dyrektywie 2003/88/WE, ale tylko wtedy, gdy jest ona (klauzula) przewidziana prawem krajowym. Jej wprowadzenie jest dopiero planowane w nowelizacji ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Jeśli by lekarze chcieli wyegzekwować należne im uprawnienia już teraz, dyżury lekarskie stałyby się niemożliwe, albo dyrekcje szpitali musiałby istotnie zmniejszyć wymiar „etatu” lekarza np. do 15 godzin tygodniowo (resztę czasu - do 40 godzin/tydzień można by przeznaczyć na dyżury). W praktyce, lekarze mogą wykorzystać tę sytuację (brak obowiązku dyżurowania) do skłonienia dyrekcji do ustępstw, np. w sprawie wynagrodzenia za podstawowy czas pracy lub za dyżur.

Nowa broń: opt out.
Ważnym wnioskiem na przyszłość (po prawnym wprowadzeniu klauzuli opt out) jest, aby lekarze nie zgadzali się pochopnie na dyżurowanie. Poza tym, ich zgoda powinna być obwarowana ograniczeniami co do ilości dyżurów i co do czasu, na który jest udzielana. Konieczność uzyskania przez pracodawcę tej zgody znacznie zwiększa „siłę negocjacyjną” lekarzy w ewentualnych rokowaniach dotyczących wynagrodzeń lekarskich zarówno za podstawowy wymiar pracy, jak i za dyżury. Można wykorzystać to w zbiorowych negocjacjach nowych warunków pracy, obejmujących cały szpital lub wiele szpitali naraz.

Ustawa do poprawki.
Wyrok w omawianej sprawie przesądził też o konieczności weryfikacji rządowej propozycji nowelizacji ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w zakresie wynagradzania za „dyżury”. Rząd proponował utrzymanie dotychczasowych stawek, które były niższe niż stawki za pracę w godzinach nadliczbowych. Sąd potwierdził jednak, że cały dyżur jest czasem pracy, co oznacza też, że wynagrodzenie za dyżur pełniony w czasie przekraczającym normatywny czas pracy powinno być takie, jak za godziny nadliczbowe.

A może porozmawiać?
Złożoność sytuacji prawnej i faktycznej, jaka zaistniała po omawianym wyroku to jest:
· możliwość natychmiastowej odmowy dyżurowania przez lekarzy,
· brak możliwości zastosowania klauzuli opt out,
· konieczność wypłaty przez szpitale zaległych wynagrodzeń jak za godziny nadliczbowe,
· możliwość paraliżu pracy szpitali, w przypadku powszechnego skorzystania przez lekarzy z czasu wolnego za dyżury,
powoduje, że pilne staje się podjęcie rozmów między lekarzami ( OZZL, samorząd lekarski) a Rządem RP w sprawie znalezienia trwałego rozwiązania, satysfakcjonującego obie strony. Brak takich rozwiązań może spowodować wiele trudnych sytuacji już w najbliższym czasie.

Krzysztof Bukiel, Stargard Szczeciński 08 stycznia 2007r.
opublikowano w Vox Medici, miesięczniku OIL w Szczecinie nr 1/2007

 

Bądź na bieżąco

Zapisz się do naszego newslettera i bądź na bieżąco.

i icon

Zarzad krajowy OZZL

ul. Gdańska 27, 85-005 Bydgoszcz

mail icon

+48 52 372 08 83

ozzl@ozzl.org.pl