Konsekwencje sprawy Misia.

29 grudnia ub. roku Sąd Okręgowy w Krakowie wydał wyrok w sprawie z pozwu lekarza domagającego się od swojego szpitala udzielenia czasu wolnego w zamian za dyżury medyczne, pełnione w tym szpitalu. Lekarzem tym był Czesław Miś z Nowego Sącza, który oparł się w swoim pozwie na dyrektywie Unii Europejskiej o czasie pracy. Sprawa stała się głośna z powodu konsekwencji, jakie ów wyrok spowodował. Warto je tutaj jeszcze raz przypomnieć.

Prawo unijne przed krajowym.
Najważniejszą konsekwencją jest uznanie, że od chwili wstąpienia Polski do Unii Europejskiej (01 maja 2004r), w Polsce nie mają zastosowania przepisy dotyczące czasu pracy lekarzy zawarte w Ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, ale stosuje się bezpośrednio przepisy zawarte w dyrektywie Parlamentu Europejskiego i Rady Nr 2003/88/WE z dnia 4 listopada 2003 r oraz związane z tą dyrektywą orzecznictwo Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości.

Lekarz też człowiek.
Z powyższego wynika, że od 01 maja 2004 roku norma czasu pracy lekarzy w Polsce wynosi tyle, ile przewiduje kodeks pracy dla wszystkich innych pracowników, czyli 40 godzin tygodniowo (48 godzin- z nadgodzinami). Podobnie też, jak w przypadku innych pracowników, każda praca lekarza wykonywana po godzinach normalnego czasu pracy stanowi pracę w godzinach nadliczbowych i tak powinna być wynagradzana. Odnosi się to również do dyżurów pełnionych przez lekarzy, bo przepis, iż dyżur medyczny nie jest czasem pracy, zawarty w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej musi ustąpić dyrektywie unijnej i orzecznictwu Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości. Uznają one dyżur lekarza, wykonywany w miejscu wskazanym przez pracodawcę za pracę. Niezależnie od tego, obowiązuje także, zawarte w kodeksie pracy, ograniczenie ilości godzin nadliczbowych, a zatem i „dyżurowych”, do 150 w roku.

Śladami Misia.
W związku z powyższym lekarze, którzy pełnili dyżury medyczne w czasie od 01 maja 2004 roku mogą występować z roszczeniem wobec swojego pracodawcy o wypłatę wynagrodzenia stanowiącego różnicę między kwotą wynagrodzenia za godziny nadliczbowe (za pełnione dyżury), a kwotą wynagrodzenia za dyżury, uzyskanego faktycznie (wynikającego z ustawy o zakładach opieki zdrowotnej).

Lekarze ci mogą również występować z roszczeniem o udzielenie czasu wolnego za czas przepracowany ponad normy przewidziane we wspomnianej dyrektywie UE. Trudno jednak ocenić, jak – w takiej sytuacji – sąd odniesie się do roszczenia o zapłatę jak za godziny nadliczbowe. Mecenas Lesław Świstuń, prawnik Regionu Małopolskiego OZZL i pełnomocnik dr Misia, twierdzi, że jest szansa, iż Sąd przyzna jednocześnie i pieniądze za nadgodziny, i czas wolny za przekroczone normy czasu pracy. Nie jest to jednak sprawdzone w praktyce ( dr Miś domagał się tylko udzielenia czasu wolnego !).

Na stronie internetowej OZZL jest umieszczony wzorcowy pozew w tej sprawie. Jego autorem jest wspomniany wyżej mecenas Lesław Świstuń. Każdy zainteresowany lekarz może skorzystać swobodnie z tego wzoru. Związek zaleca jednak korzystanie z pomocy adwokata lub radcy prawnego, który dysponuje odpowiednią wiedzą do prowadzenia sprawy. Korzystniej jest, aby większa grupa lekarzy upoważniła jednego prawnika, który poprowadzi sprawę w imieniu ich wszystkich.

Przed wystąpieniem do sądu można wykorzystać polubowny sposób rozwiązania sprawy poprzez zwrócenie się do dyrekcji zakładu o wypłatę odpowiedniej różnicy wynagrodzenia za dyżury. Pozwoli to na uniknięcie przez szpitale kosztów procesowych i wypłaty dodatkowych odsetek.

Luka prawna.
Ważną konsekwencją „ustrojową” omawianego wyroku jest fakt, że od 01 maja 2004 roku lekarze nie mogą być zobowiązani do dyżurowania powyżej 8 godzin w tygodniu i 150 godzin w roku (limity pracy w godzinach nadliczbowych). Z prawnego punktu widzenia nie można też skorzystać z tzw. klauzuli „opt out”, bo nie przewiduje jej (jak dotąd) polskie prawo. Stosowanie klauzuli opt out jest dopuszczalne we wspomnianej dyrektywie 2003/88/WE, ale tylko wtedy, gdy jest ona (klauzula) przewidziana prawem krajowym. Jej wprowadzenie jest dopiero planowane w nowelizacji ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Jeśli by lekarze chcieli wyegzekwować należne im uprawnienia już teraz, dyżury lekarskie stałyby się niemożliwe, albo dyrekcje szpitali musiałby istotnie zmniejszyć wymiar „etatu” lekarza np. do 15 godzin tygodniowo (resztę czasu - do 40 godzin/tydzień można by przeznaczyć na dyżury). W praktyce, lekarze mogą wykorzystać tę sytuację (brak obowiązku dyżurowania) do skłonienia dyrekcji do ustępstw, np. w sprawie wynagrodzenia za podstawowy czas pracy lub za dyżur.

Nowa broń: opt out.
Ważnym wnioskiem na przyszłość (po prawnym wprowadzeniu klauzuli opt out) jest, aby lekarze nie zgadzali się pochopnie na dyżurowanie. Poza tym, ich zgoda powinna być obwarowana ograniczeniami co do ilości dyżurów i co do czasu, na który jest udzielana. Konieczność uzyskania przez pracodawcę tej zgody znacznie zwiększa „siłę negocjacyjną” lekarzy w ewentualnych rokowaniach dotyczących wynagrodzeń lekarskich zarówno za podstawowy wymiar pracy, jak i za dyżury. Można wykorzystać to w zbiorowych negocjacjach nowych warunków pracy, obejmujących cały szpital lub wiele szpitali naraz.

Ustawa do poprawki.
Wyrok w omawianej sprawie przesądził też o konieczności weryfikacji rządowej propozycji nowelizacji ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w zakresie wynagradzania za „dyżury”. Rząd proponował utrzymanie dotychczasowych stawek, które były niższe niż stawki za pracę w godzinach nadliczbowych. Sąd potwierdził jednak, że cały dyżur jest czasem pracy, co oznacza też, że wynagrodzenie za dyżur pełniony w czasie przekraczającym normatywny czas pracy powinno być takie, jak za godziny nadliczbowe.

A może porozmawiać?
Złożoność sytuacji prawnej i faktycznej, jaka zaistniała po omawianym wyroku to jest:
· możliwość natychmiastowej odmowy dyżurowania przez lekarzy,
· brak możliwości zastosowania klauzuli opt out,
· konieczność wypłaty przez szpitale zaległych wynagrodzeń jak za godziny nadliczbowe,
· możliwość paraliżu pracy szpitali, w przypadku powszechnego skorzystania przez lekarzy z czasu wolnego za dyżury,
powoduje, że pilne staje się podjęcie rozmów między lekarzami ( OZZL, samorząd lekarski) a Rządem RP w sprawie znalezienia trwałego rozwiązania, satysfakcjonującego obie strony. Brak takich rozwiązań może spowodować wiele trudnych sytuacji już w najbliższym czasie.

Krzysztof Bukiel, Stargard Szczeciński 08 stycznia 2007r.
opublikowano w Vox Medici, miesięczniku OIL w Szczecinie nr 1/2007

 

Program zmian w ochronie zdrowia proponowany przez OZZL – najkrócej


Przed określeniem jakiegokolwiek programu trzeba ustalić cele, jakie chce się osiągnąć. Podkreślamy to, bo – jak się wydaje – rządzący często nie zastanawiają się co chcą osiągnąć, albo nie uświadamiają sobie, że niektóre z ich propozycji dotyczących funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej – wykluczają osiągnięcie zakładanych celów.

Cele ( strategiczne, ostateczne): Proponowany przez nas system ma być systemem:
1. Wydolnym, w którym każdy chory, objęty systemem otrzyma odpowiednią pomoc medyczną, mieszczącą się w zakresie świadczeń gwarantowanych i otrzyma ją bez zwłoki. W takim systemie nie ma miejsca na korupcję, szarą strefę, kolejki oczekujących (poza kolejkami wynikającymi z naturalnych ograniczeń jak ilość dawców do przeszczepów).Tylko system wydolny może zapewnić faktyczne bezpieczeństwo zdrowotne dla obywateli.
2. Rzetelnym (uczciwym), zapewniającym równowagę między uczestnikami systemu: płatnikami, świadczeniodawcami, pacjentami, ubezpieczonymi.
3. Zróżnicowanym i elastycznym, odpowiadającym na różne oczekiwania obywateli i elastycznie dopasowującym się do zmieniających się warunków ogólnych (jak np. zmiany trendów epidemiologicznych).
4. Respektującym zasady solidaryzmu społecznego.


Cele pośrednie (techniczne, operacyjne), czyli co należy zrobić aby osiągnąć cele strategiczne:
1. Osiągnięcie równowagi pomiędzy ilością pieniędzy przeznaczonych na opiekę zdrowotną a ilością świadczeń, jakie za te pieniądze muszą być sfinansowane.

2. Wprowadzenie mechanizmów, pozwalających na najbardziej efektywne wykorzystanie środków przeznaczonych na opiekę zdrowotną.


Ad.1
Aby osiągnąć równowagę między nakładami na opiekę zdrowotną a wydatkami należy:
· ustalić tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych i
· zapewnić (na stałe) udział środków prywatnych, obok publicznych, w finansowaniu części świadczeń zdrowotnych.

Koszyk, aby spełniał rolę czynnika równoważącego nakłady z wydatkami ale musi być dostosowany do możliwości finansowych środków publicznych. Czyli to, co w koszyku ma być dostępne „za darmo” – musi mieć pokrycie w ilości pieniędzy publicznych przeznaczanych na świadczenia zdrowotne. To oznacza też, że jakaś część świadczeń zdrowotnych musi być dostępna za dopłatą, a nawet odpłatnie.
Komentarz: nie spełni tej roli „koszyk” proponowany przez ministra Religę, który twierdzi jednocześnie, że stworzy koszyk i nie pozwoli aby ktokolwiek dopłacał ze środków prywatnych do świadczeń zdrowotnych. Koszyk pana ministra będzie zatem spisem tego, co jest potencjalnie dostępne, a nie tego co jest faktycznie dostępne.

Trwały udział środków prywatnych w finansowaniu części świadczeń zdrowotnych jest oczywistym następstwem przyjęcia koncepcji „koszyka” jako elementu równoważącego nakłady z wydatkami. Środki prywatne muszą być po to aby „pokryły” to, na co nie starczy środków publicznych.
Skoro pieniędzy publicznych nie starczy na wszystkie potrzebne świadczenia zdrowotne, trzeba ustalić priorytety: na co przede wszystkim te środki muszą wystarczyć. Dlatego OZZL proponuje podział świadczeń zdrowotnych (refundowanych) na 3 grupy:
1. świadczenia specjalne (priorytetowe), które muszą być dostępne „bezpłatnie” ( i „bezkolejkowo”), czyli na które musi zawsze i bezwzględnie starczyć pieniędzy publicznych. To powinny być świadczenia takie, które są zbyt drogie, aby pacjenci mogli je współfinansować, takie które są szczególnie ważne, bo ratują bezpośrednio przed śmiercią, takie których pacjent nie nadużywałby nawet gdyby były „za darmo”. Są to np. leczenie nowotworów, dializy, choroby psychiczne, przeszczepy ....
2. świadczenia podstawowe, to takie, które – w określonej sytuacji chorobowej – nie mają alternatywy lub te, spośród kilku alternatywnych, które mają najlepszy stosunek skuteczności do kosztów. Świadczenia podstawowe będą refundowane na tyle, na ile starczy środków publicznych (o ile to możliwe w 100%), ale jeżeli ilość środków publicznych okaże się niewystarczająca to PUZ ( powszechne ubezpieczenie zdrowotne) zwróci za określone świadczenie określoną sumę (zasada zwrotu kosztów), a świadczeniodawca będzie mógł ustalić swoją cenę. Jeżeli będzie ona większa niż kwota zwrotu, różnicę dopłaci pacjent lub jego dodatkowe, dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne.
3. świadczenia alternatywne, to będą świadczenia, nie zakwalifikowane do specjalnych i podstawowych. W praktyce – będą to świadczenia nowocześniejsze, bardziej „luksusowe”, mniej uciążliwe dla pacjenta, bardziej zaawansowane technologicznie, z udziałem nowocześniejszych środków pomocniczych itp. Generalnie – droższe niż inne, możliwe w danej sytuacji do zastosowania (podstawowe). Kwota zwrotu z PUZ za te świadczenia będzie taka, jak za świadczenia podstawowe, dlatego ewentualna dopłata ze strony pacjenta – największa.

Przedstawiony wyżej sposób podziału świadczeń zdrowotnych, zawartych w Koszyku ma na celu zapewnienie, że ubezpieczony będzie chroniony (ze środków publicznych) przede wszystkim w przypadku największego ryzyka zdrowotnego, chorób najcięższych, których leczenie jest najbardziej kosztowne i mało kogo stać byłoby na to leczenie – bez ubezpieczenia. Ze środków publicznych będą też finansowane przede wszystkim te świadczenia, których stosunek: korzyść/koszt będzie najlepszy.

Sprawy dotyczące sposobu tworzenia koszyka, kwalifikowania do poszczególnych grup refundacyjnych, ustalania kwot refundacji i obliczania tzw. kosztów standaryzowanych, będących podstawą ustalania tych kwot – to są sprawy techniczne, nie będziemy ich tutaj omawiać. Są omówione nieco bardziej szczegółowo w projekcie ustawy o puz autorstwa OZZL.

Ad 2.

Mechanizmami pozwalającymi na najbardziej efektywne (oszczędne) wydawanie środków publicznych są mechanizmy rynkowe: konkurencji, wolnego wyboru, działania dla zysku, prywatyzacji, wolnej przedsiębiorczości. Trzeba je wprowadzić tak szeroko jak to tylko możliwe. OZZL proponuje następujące konkretne kroki:
a. Wprowadzenie konkurencji między firmami realizującymi PUZ (zarządzającymi środkami przeznaczonymi na PUZ), czyli demonopolizacja NFZ,
b. Wprowadzenie wolnej konkurencji między świadczeniodawacami.

Ad a.
Aby zrealizować postulat konkurencji po stronie płatników dysponujących publicznymi środkami przeznaczonymi na PUZ, proponujemy wprowadzenie tzw. bonu zdrowotnego.

Bon zdrowotny jest to składka na powszechne ubezpieczenie zdrowotne, płacona przez budżet państwa za każdego obywatela.

Wartość bonu można określić na wiele sposobów. Może nią być np. kwota powstała przez podzielenie ustalonych w ustawie nakładów ze środków publicznych na opiekę zdrowotną przez ilość ubezpieczonych (obywateli), czyli np. 6% PKB / 38 mln Polaków (co daje ok. 1500 złotych rocznie). To będzie tzw. wartość bazowa bonu, którą należy zróżnicować w zależności od grup wiekowych, co się wiąże z różnymi wydatkami na świadczenia zdrowotne w tych grupach.

Obywatel (ubezpieczony) nie otrzyma bonu do ręki. Będzie miał jednak prawo skierować swój bon do wybranego przez siebie Funduszu (firmy), który będzie spełniać funkcję ubezpieczalni w ramach Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego (PUZ). Wprowadzenie bonu spowoduje, że zniknie dotychczasowa składka na NFZ. Wszystkie pieniądze z podatku PIT pójdą do budżetu państwa.

Wprowadzenie bonu zdrowotnego przyniesie konkretne korzyści:
1. Ubezpieczonym będzie każdy obywatel, co stanowi spełnienie wymogu konstytucyjnego,
2. Zostaną uproszczone: naliczanie i pobór składki (bonu),
3. Dochody PUZ będą pewne, nie będą bowiem zależeć od stopnia „ściągalności” składki na NFZ,
4. ! Równa wysokość bonu dla każdego obywatela (z uwzględnieniem przedziałów wiekowych) spowoduje, że nie będzie „biednych” i „bogatych” ubezpieczonych, dzięki czemu można wprowadzić konkurencję między Funduszami realizującymi PUZ, bez obawy o ryzyko tzw. spijania śmietanki ! (przyjmowanie do ubezpieczenia głównie bogatych i młodych),
5. Zasada solidaryzmu społecznego i równego dostępu obywateli do świadczeń zdrowotnych, finansowanych ze środków publicznych będzie realizowana przez państwo w sposób jasny, jednoznaczny, konkretny i dokładnie zdefiniowany: państwo zapewni każdemu składkę zdrowotną w ramach PUZ.
6. Poprzez odłączenie składki od podatku PIT – stanie się możliwa ewentualna reforma podatkowa (likwidacja PIT, zmniejszenie fiskalnych obciążeń kosztów pracy).

Funkcjonowanie PUZ w oparciu o bon zdrowotny będzie wyglądało w następujący sposób:
- Każdy obywatel RP jest objęty przez PUZ. Składkę na PUZ opłaca za każdego budżet państwa w postaci bonu zdrowotnego.
- PUZ jest realizowane przez Fundusze Zdrowia – publiczne i niepubliczne, które konkurują ze sobą. Każdy ma prawo wyboru Funduszu, gdzie przekazywana jest jego składka (bon zdrowotny). Każdy Fundusz musi przyjąć każdego ubezpieczonego. Każdy Fundusz musi zapewnić ten sam zakres świadczeń ubezpieczonemu (koszyk świadczeń gwarantowanych).
- Publiczne Fundusze powstają z podziału NFZ na 4-6 odrębne Fundusze (działające na terenie całego Kraju). Niepubliczne Fundusze mogą być powołane przez dowolne podmioty, po spełnieniu odpowiednich warunków finansowych, gwarantujących ich wiarygodność.
- Fundusze Zdrowia zarządzają składkami ubezpieczonych, nie są ich właścicielami. Wszystkie środki ze składek muszą być przeznaczane na świadczenia dla ubezpieczonych. Zyskiem Funduszy jest ich wynagrodzenie, obliczone jako procent od bonu zdrowotnego pomnożony przez ilość ubezpieczonych w danym Funduszu.
- Medycyna ratunkowa jest finansowana bezpośrednio z budżetu państwa.

Ad. b.
Aby zaistniała faktycznie wolna konkurencja między świadczeniodawacami, a pieniądze poszły za pacjentem, należy wprowadzić następujące zasady organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych – refundowanych przez PUZ: .

· Świadczeniodawcy funkcjonują jak przedsiębiorstwa ( mają status spółek prawa handlowego)
· Nie ma tzw. konkursu ofert. Każdy świadczeniodawca, który spełnia określone warunki ma prawo udzielać świadczeń refundowanych przez PUZ – ubezpieczonym. Fundusz (firma realizująca PUZ) nie może odmówić takiemu świadczniodawcy podpisania umowy.
· Nie ma limitów świadczeń refundowanych jakie świadczeniodawca może udzielić. Limity zabijają konkurencję, bo jak szpital lepszy wykaże swoją przewagę nad gorszym, jeżeli obie placówki otrzymają ten sam limit?
· Świadczeniodawcy konkurują między sobą o pacjentów. Tam gdzie pójdzie pacjent, tam idzie kwota refundacji za udzielone mu świadczenie. Każdy świadczeniodawca otrzymuje za to samo świadczenie tę samą kwotę z PUZ.
· Świadczeniodawca ma prawo do ustalenia własnej ceny za świadczenie. Jeżeli cena ta jest wyższa niż kwota refundacji, pacjent musi dopłacić różnicę. Nie dotyczy to świadczeń specjalnych za które nie można stosować dopłat.
Poza dopłatami w/w mogą być również stosowane dopłaty ryczałtowe. Minister Zdrowia ustali wysokość tych dopłat i świadczenia, których będą dotyczyć (np. porady ambulatoryjne, ambulatoryjne badania, dzień hospitalizacji).

Dopłaty do świadczeń, dopłaty do leków i wszelkie inne koszty ponoszone w ramach PUZ mogą być przedmiotem dodatkowych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych. Mogą one być oferowane także przez Fundusze Zdrowia, działające w ramach PUZ, dzięki temu możliwe są korzystniejsze oferty dla ubezpieczonych.

Nadzór nad systemem PUZ będzie sprawował Minister Zdrowia w zakresie świadczeń zdrowotnych i Minister Finansów – w zakresie bezpieczeństwa finansowego. Nadzór społeczny będzie polegał na możliwości rezygnacji przez obywatela z usług tego Funduszu, który nie będzie się sprawdzał.

Wprowadzenie dopłat do leczenia powoduje, że konieczne staje się wskazanie sposobów pomocy osobom najbiedniejszym, aby nie pozbawić ich możliwości leczenia. Mogą nimi być:
- Pomoc społeczna dostarczana przez państwo lub samorząd terytorialny,
- Pomoc charytatywna – osoby fizyczne, organizacje,
- Zwolnienia podatkowe, zwolnienia z dopłat – państwo
- Zakłady Opieki Zdrowotnej charytatywne (prowadzone przez organizacje charytatywne, Kościół, fundacje, stowarzyszenia itp.), które nie będą stosować dopłat, nawet w przypadkach, gdyby miało to spowodować ich straty, a potrzebne środki będą uzupełniać z pieniędzy uzyskiwanych od darczyńców.

ZALETY PROPONOWANEGO SYSTEMU

Proponowany system uwzględnia dobre i złe doświadczenia związane z funkcjonowaniem Kas Chorych i NFZ, wnioski z konferencji „okrągłego stołu” w ochronie zdrowia z 2003r, elementy społecznego projektu ustawy zespołu prof. Zbigniewa Religi i szereg dokumentów, analiz, propozycji, konferencji, jakie – w sumie – składają się na publiczną dyskusję o oczekiwanym kształcie systemu opieki zdrowotnej w Polsce.

Proponowany system „bonu zdrowotnego” prowadzi do rozwiązania najważniejszych problemów, z jakimi boryka się od lat polska służba zdrowia:

Niedopasowanie ilości pieniędzy przeznaczonych na lecznictwo z faktycznym zapotrzebowaniem na te świadczenia – rozwiązuje poprzez odpowiednią konstrukcję koszyka świadczeń gwarantowanych oraz poprzez zaangażowanie, oprócz środków publicznych, także pieniędzy prywatnych. Stosowana jest przy tym prosta zasada: ze środków publicznych refunduje się tyle, na ile starcza tych środków, za resztę dopłaca się z pieniędzy prywatnych. Ze względów epidemiologicznych i społecznych, wyróżniono tzw. świadczenia specjalne, które muszą być refundowane w 100%. Takie rozwiązania gwarantują bezpieczeństwo finansowe systemu PUZ i bezpieczeństwo zdrowotne obywateli.

Zadłużanie się świadczeniodawców – ustawa rozwiązuje w ten sposób, że likwiduje możliwość zaniżania cen za świadczenia i wprowadza silną konkurencję między świadczeniodawcami, wymuszającą dobre zarządzanie lub... bankructwo. W proponowanym systemie nie będzie zaniżonych cen za świadczenie, bo – jeśli kwota refundacji ze środków PUZ będzie zbyt niska w stosunku do kosztów - świadczeniodawca będzie mógł podać swoją cenę. (konkurencja między świadczeniodawcami wyeliminuje nieuzasadnione podnoszenie cen). W przypadku świadczeń specjalnych, za które nie wolno będzie pobierać dopłat, kwota refundacji będzie równa standaryzowanym kosztom wyliczonym w sposób zobiektywizowany. Dodatkowym czynnikiem, który spowoduje dobre zarządzanie szpitalami i innymi placówkami opieki zdrowotnej będzie przyjęcie przez nie formy spółki handlowej lub ich prywatyzacja.

Korupcja – zniknie, bo ulegną likwidacji czynniki, które ją powodują. Głównym czynnikiem korupcjogennym jest deficyt świadczeń zdrowotnych dostępnych w ramach PUZ w stosunku do potrzeb. Deficyt ten spowodowany jest sztywnym finansowaniem (wyłącznie ze środków publicznych), brakiem zdefiniowanego koszyka świadczeń refundowanych, „bezpłatnością” świadczeń, co sprzyja ich nadużywaniu oraz brakiem prawdziwej konkurencji między świadczeniodawcami i płatnikami, co sprzyja nieefektywnemu wykorzystaniu środków. W efekcie tego deficytu pojawiają się kolejki, które stymulują pacjenta i pracowników medycznych do korupcji. Zniknie również korupcja na styku: NFZ – świadczeniodawca. Dzisiaj takim czynnikiem korupcjogennym jest „ konkurs ofert” i prawo NFZ do dowolnego regulowania warunków umowy, dowolnego ustalania limitów, kwot refundacji itp. Przejrzysty sposób kwalifikacji świadczeń i leków do Koszyka świadczeń refundowanych (jawność kryteriów i decyzji) spowoduje, że niemożliwa będzie korupcja na tym etapie.

Nierówne traktowanie ubezpieczonych, zarówno jeśli chodzi o ciężary na rzecz PUZ, jak i o dostęp do świadczeń – zostanie zlikwidowane poprzez zastosowanie jasnych, prostych i nie podlegających manipulacji zasad:
- każdy obywatel jest ubezpieczony w PUZ,
- za każdego obywatela równą składkę (bon zdrowotny) płaci budżet państwa, na który wszyscy obywatele – tak czy inaczej - składają się płacąc podatki. (Za ludzi, którzy nie płacą żadnych podatków, budżet państwa dotychczas również opłacał świadczenia zdrowotne lub składkę na PUZ)
Dzięki powyższym zasadom uniknie się takich nierówności w obciążeniach na rzecz PUZ, jak np.: niepłacenie składki przez zamożnych rolników, zaniżanie składki przez zamożnych przedsiębiorców, niepłacenie składki przez osoby osiągające dochód, ale rejestrujące się jako bezrobotne (praca na czarno).

Marnotrawstwo, które występuje na wielu szczeblach (podział środków na Oddziały NFZ, rozdział na świadczeniodawców, zarządzanie w szpitalach i innych zakładach opieki zdrowotnej, inwestycje ze środków publicznych, spłacanie odsetek za zadłużenie itp.) – można będzie zlikwidować przez zastosowanie rynkowego (opartego na konkurencji) sposobu alokacji środków, co oznacza, że pieniądze będą trafiać tam, gdzie są najlepiej wykorzystywane, a te podmioty, które nie potrafią efektywnie wykorzystać środków – będą upadać.

Zaniżanie wynagrodzeń personelu medycznego – zostanie wyeliminowane niejako przy okazji. Dzisiaj płace pracowników służby zdrowia są zaniżane, bo płace są jedynym elementem kosztów świadczeń zdrowotnych, na które dyrektorzy szpitali mają wpływ. Gdy monopolistyczny płatnik – NFZ stosuje zaniżone kwoty refundacji, a szpital musi płacić rynkowe ceny za sprzęt, odczynniki, media, leki, remonty itp. itd. – tylko na płacach pracowniczych można realnie zaoszczędzić. W warunkach rynkowych, które wprowadzi ustawa, płace personelu medycznego też osiągną wartość rynkową, a ponieważ jest duże zapotrzebowanie na usługi zdrowotne - płace te z pewnością wyraźnie wzrosną.

PRZEWIDYWANE TRUDNOŚCI PRZY WPROWADZANIU PROPONOWANEGO SYSTEMU:

Najtrudniej będzie wprowadzić dopłaty ze środków prywatnych do części świadczeń zdrowotnych. Wprowadzenie współpłacenia może być odbierane jako zmniejszenie dostępu do leczenia, w istocie faktyczny dostęp się zwiększy. Brak dopłat oznacza bowiem, że wszystkie świadczenia trzeba sfinansować z zamkniętej puli pieniędzy publicznych. Wzrost zapotrzebowania na świadczenia powoduje zatem, że pieniędzy tych brakuje, płatnik musi ograniczać (limitować) ilość świadczeń i zmniejszać cenę za pojedyncze świadczenia. To z kolei skutkuje powstawaniem kolejek do świadczeń, korupcją, zadłużaniem się szpitali. Limitowanie świadczeń wyklucza też sprawiedliwą konkurencję, co dodatkowo zmniejsza efektywność systemu. Realny dostęp do świadczeń zmniejsza się. Tym bardziej, że „bezpłatność” świadczeń sprzyja nadużywaniu części z nich. W efekcie: chociaż leczenie jest „bezpłatne”, ilość osób, jaka może skorzystać z potrzebnych świadczeń zdrowotnych jest mniejsza niż gdy istnieją dopłaty do leczenia. Jest oczywiste, że wprowadzeniu współpłacenia powinny towarzyszyć kroki mające na celu zwiększenie ilości pieniędzy w kieszeni obywateli przez faktyczne obniżenie obciążeń podatkowych (w tej czy innej formie). Odrębną sprawą wymagającą rozwiązania jest stworzenie systemu pomocy dla tych, których nie stać będzie na dopłaty. Nie jest to jednak zadanie służby zdrowia.

Trudno będzie uzyskać wzrost nakładów na opiekę zdrowotną ze środków publicznych do 6% PKB. Dotychczasowe tłumaczenia polityków, którzy sprzeciwiali się takiemu wzrostowi polegało na tym, iż nie warto „topić” publicznych pieniędzy w marnotrawnym systemie. To tłumaczenie straci jednak rację bytu, bo system, który wprowadzi proponowana ustawa będzie systemem efektywnym i oszczędnym. Politycy powinni mieć świadomość, że nakłady ze środków publicznych na służbę zdrowia w Polsce – liczone odsetkiem PKB - należą do najniższych w Europie. Podatki zbierane od obywateli powinny być przeznaczone raczej na cele wspólne ( jak służba zdrowia), niż na rzecz określonych grup zawodowych czy innych (czego świadkami byliśmy w ostatnim czasie i wiele razy w przeszłości). Jest jeszcze jeden argument za zwiększeniem nakładów ze środków publicznych na służbę zdrowia: jeżeli chce się obciążyć obywateli dodatkowymi ciężarami (współpłacenie) to i państwo powinno pokazać, że bierze dodatkowy ciężar. Trzeba też dodać, że faktyczny wzrost nakładów ze strony państwa będzie mniejszy niż by się to pozornie wydawało. W proponowanym systemie znikną bowiem nakłady inwestycyjne z budżetu państwa w postaci budowy czy remontów szpitali, zakupów centralnych itp. Środki na inwestycje będą pochodzić z przychodów ze „sprzedaży” świadczeń zdrowotnych. Na koniec należy zaznaczyć, że system proponowany przez ustawę może sprawnie funkcjonować także przy minimalnych nakładach ze środków publicznych. Wówczas jednak udział środków prywatnych będzie odpowiednio większy.

Trudno będzie przełamać społeczne uprzedzenia do prywatyzacji szpitali, a zwłaszcza do konieczności bankructwa tych zakładów opieki zdrowotnej, które osiągają złe wyniki ekonomiczne. Dzisiaj sprzeciw wobec upadku tego czy innego szpitala może mieć uzasadnienie. W obecnym systemie wynik ekonomiczny szpitala nie musi być odzwierciedleniem dobrego czy złego zarządzania. Może być efektem zaniżonych cen płaconych przez NFZ (niższych niż gdzie indziej), zbyt niskich limitów, wpływów politycznych (lokalnych polityków na dyrekcje szpitali). W proponowanym systemie, te pozamerytoryczne uwarunkowania znikną. Złe wyniki finansowe oznaczać będą że szpital jest źle zarządzany lub, że nie jest w danym miejscu potrzebny (pacjenci nie chcą się w nim leczyć). Ze względów społecznych – lepiej aby taki szpital przestał istnieć i nie powodował straty pieniędzy, które gdzie indziej mogą być przeznaczone na leczenie ludzi.

Trudno będzie przekonać pracowników służby zdrowia z restrukturyzowanych i upadających zakładów, że – tym razem – są to operacje, które w efekcie przyniosą korzyści – także materialne – również im. Obok upadających zakładów będą bowiem powstawać nowe, często niewielkie, prywatne, które lepiej dostosują się do potrzeb pacjentów

Opracował:
Krzysztof Bukiel 20 lutego 2007 r.

 

Bądź na bieżąco

Zapisz się do naszego newslettera i bądź na bieżąco.

i icon

Zarzad krajowy OZZL

ul. Gdańska 27, 85-005 Bydgoszcz

mail icon

+48 52 372 08 83

ozzl@ozzl.org.pl