ZK OZZL wyraża stanowczy sprzeciw wobec publicznego orzekania o winie lekarza przez wysokich funkcjonariuszy państwowych - zanim jeszcze sprawa została osądzona.

W związku z wątpliwościami dotyczącymi treści § 36 Statutu OZZL, Zarząd Krajowy OZZL podjął w dniu 23 lutego 2007 roku uchwałę, która rozstrzyga w sposób ostateczny o terminie nabywania osobowości prawnej przez nowo powstałą organizację terenową OZZL.

W sieci absurdu

Kończy się właśnie czas przewidziany na konsultacje społeczne rządowego projektu ustawy o sieci szpitali. Sieć ta, obok koszyka świadczeń gwarantowanych, ma być głównym elementem planu naprawy służby zdrowia ministra Religi i obecnego rządu. Można by się zatem spodziewać, że projekt wzbudzi wielką środowiskową dyskusję. Tymczasem nic takiego nie nastąpiło. Tu i ówdzie pojawiły się – co prawda – opinie dotyczące projektu, najczęściej zresztą krytyczne, ale nie sięgające – moim zdaniem – istoty sprawy. A jest nią to, że minister Religa, wprowadzając sieć, chce uczynić wielki krok wstecz w reformowaniu opieki zdrowotnej w Polsce.

Gdy w roku 1999 wprowadzano powszechne ubezpieczenie zdrowotne, odbywało się to pod hasłem urynkowienia systemu. Uznano wówczas, że mechanizmy: konkurencji, wolnego wyboru, równouprawnienia sektorów spowodują zwiększenie efektywności służby zdrowia, poprawią jakość świadczeń i ich podaż, spowodują, że dobre placówki będą się rozwijać, a złe upadną albo się poprawią. Niezależnie od tego jak faktycznie wyglądała realizacja tych zamierzeń, z rynkowego kierunku zmian nigdy – formalnie – nie zrezygnowano. Wprowadzenie sieci szpitali jest, w tym względzie, zasadniczym przełomem.

Czym różni się system nakazowo rozdzielczy od rynkowego? W systemie rynkowym życie (gospodarcze) organizowane jest oddolnie. Kierując się kilkoma ledwie zasadami: wolnością podejmowania działalności gospodarczej, wolną konkurencją, wolnymi cenami, działaniem dla zysku, przedsiębiorcy dostosowują swoją ofertę do potrzeb obywateli. Jeśli coś jest niepotrzebne lub złej jakości albo za drogie nie zyskuje odbiorców i zmusza przedsiębiorcę do odpowiedniej reakcji. Nikt nikogo nie pilnuje, każdy dbając o siebie, dba jednocześnie o dobro swoich klientów i sprawność całej organizacji. W systemie nakazowo rozdzielczym życie jest organizowane odgórnie. Władze odrzucając mechanizmy rynkowe tworzą dla nich jakieś zastępcze rozwiązania: urzędowe ceny, urzędowe płace, limity sprzedaży, plan rozmieszczenia producentów lub usługodawców, jakieś ciała udające właścicieli. W polskiej służbie zdrowia, jednocześnie z deklarowanym urynkowieniem, wprowadzano też elementy typowe dla systemu nakazowo rozdzielczego. Określano to modną nazwą „rynku regulowanego”. Mamy zatem ceny ustalane arbitralnie przez urząd zwany kasą chorych, a później NFZ, mamy niby właściciela szpitali pod postacią samorządu terytorialnego jako organu założycielskiego, mamy limity sprzedaży (świadczeń, jakie można udzielić pacjentom). Służba zdrowia stale pozostaje w rozkroku między rynkiem, a systemem nakazowo rozdzielczym. Nic więc dziwnego, że zalety rynku nie mogą się w pełni ujawnić, bo ingerencja w mechanizmy rynkowe zdecydowanie je wypacza. Jak ma dojść do racjonalizacji liczby szpitali, gdy istnienie lub zamknięcie szpitala zależy bardziej od decyzji politycznej niż ekonomicznej. Jak szpitale mają się nie zadłużać, gdy ceny za świadczenia ustalane są często z sufitu. Jak można oczekiwać dobrego zarządzania szpitalami, gdy nie mają one prawdziwego właściciela. Jak dobre szpitale mają się rozwinąć, jeśli są dławione limitami. itp. itd. Jednak krytycy rynku w ochronie zdrowia jakby tego nie dostrzegali. Ich zdaniem to rynek zawiódł. To tak, jakby wsypali piasku do silnika mercedesa i orzekli, że to kiepski samochód, bo nie chce jechać.

Ustanowienie sieci szpitali oznacza kolejną już – i moim zdaniem ostateczną - ingerencję w mechanizmy rynkowe, jakie zaczęto nieśmiało wprowadzać do polskiej służby zdrowia w roku 99. Sieć szpitali będzie stanowiła ostatni, brakujący dotychczas, element „regulacyjny”, który w istocie przekształci pozornie rynkowy system w system nakazowo rozdzielczy. Mieliśmy już urzędowe ceny i urzędowe limity, a jedynym „rynkowym” i nieprzewidywalnym elementem systemu była ilość i rodzaj szpitali. Teraz i ten „przeżytek kapitalizmu” zostanie zlikwidowany. Ustali się pożądaną liczbę szpitali, określi ich strukturę, wyznaczy budżety. Kolejnym krokiem powinna być likwidacja NFZ. Budżety dla szpitali może przecież przydzielać parę osób w województwie. Na podobnej zasadzie już funkcjonuje POZ, a niedługo także ambulatoryjna opieka zdrowotna – jak zapowiada prezes NFZ- ma być objęta tzw. kapitacyjnym (czyli de facto budżetowym) finansowaniem.

I właściwie nie ma się co dziwić. Mamy przecież rząd utworzony przez PiS, który zapowiadał powrót do budżetowej służby zdrowia. Dziwne może się jedynie wydawać, że program ten realizuje minister, przedstawiający się często jako zwolennik rynku, który zapowiedział, że pozostanie wierny swojemu programowi, albo ... odejdzie z rządu. Panie profesorze, czy nie pora odejść?

Krzysztof Bukiel – przewodniczący ZK OZZL, Stargard Szczeciński 12 stycznia 2007r.

 

W zaklętym kręgu niemożności.

Od prawie 10 lat między OZZL a rządzącymi toczy się spór. Ci pierwsi domagają się ciągle reformy służby zdrowia, ci drudzy twierdzą, że od lat reformę wprowadzają. Podają też konkretne dowody: powołanie kas chorych, wprowadzenie kontraktowania świadczeń zdrowotnych, wprowadzenie lekarza rodzinnego, wprowadzenie SPZOZ-ów w miejsce jednostek budżetowych, powołanie NFZ, restrukturyzacja szpitali, akcje oddłużeniowe, a w końcu prace nad koszykiem świadczeń gwarantowanych, siecią szpitali i ubezpieczeniami dodatkowymi.

Jak więc jest naprawdę? Kto ma rację?

Nie wykluczone, że obie strony. Po prostu każda z nich co innego uważa za reformę i tam, gdzie dla jednych się ona kończy, dla drugich – dopiero zaczyna. Dla rządzących zatem, reformą jest każda zmiana, byleby tylko nie naruszała dwóch zasad: niskich nakładów na opiekę zdrowotną ze środków publicznych i jednocześnie – tzw. bezpłatności świadczeń. Dla nas (OZZL) o prawdziwej i skutecznej reformie będzie można powiedzieć dopiero wtedy, gdy z obu tych zasad, a zwłaszcza z ostatniej – zrezygnujemy.

Rezygnacja z tzw. bezpłatności świadczeń jest warunkiem niezbędnym aby można było zbudować racjonalny system opieki zdrowotnej: efektywny, wydolny, uczciwy i bezpieczny dla pacjenta. Dojdzie do takiego wniosku każdy, kto spróbuje przeanalizować problem krok po kroku, niezależnie od miejsca, z którego zacznie.

Weźmy na początek efektywność systemu. Najlepszym sposobem efektywnego wykorzystania środków przeznaczonych na lecznictwo jest ich rynkowa alokacja. Pieniądze powinny trafiać tam, gdzie są najlepiej wykorzystywane, a zakłady, które je marnują powinny upadać. Wydaje się proste: wystarczy wprowadzić konkurencję między zakładami, wolny wybór szpitala przez chorego i zasadę, że „pieniądze idą za pacjentem”. Te proste kroki stają się jednak niewykonalne w przypadku tzw. bezpłatności świadczeń, czyli ich finansowania wyłącznie ze środków publicznych. Wiadomo bowiem, że środków publicznych na wszystko, co potrzeba nie wystarczy. Płatnik publiczny zatem (albo płatnicy), aby się zbilansować – musi ustalać limity świadczeń, czyli przydzielać poszczególnym zakładom określoną liczbę świadczeń refundowanych, dozwolonych do wykonania. W ten sposób alokacja środków staje się nie rynkowa („pieniądz za pacjentem”), ale administracyjna („pieniądz za decyzją urzędnika”). Jak szpital lepszy ma udowodnić swoją przewagę nad gorszym jeśli oba szpitale otrzymały takie same limity ? Jak potencjalny inwestor ma otworzyć nowy szpital, nawet gdy widzi, że dotychczas funkcjonujący jest beznadziejny, jeśli nie jest pewien czy otrzyma kontrakt z NFZ i czy przydzielony limit pozwoli przynajmniej na zwrot kosztów stałych? To – w sposób stopniowy – zmniejsza konkurencyjność systemu i stępia wysiłki dyrektorów szpitali, którzy bez trudu zauważają, iż pozycja ich szpitali jest – w ogromnej większości - nienaruszalna. Limitowanie świadczeń przez płatnika musi bowiem – z czasem – prowadzić do budżetowania szpitali, niezależnie od tego jak formalnie będzie się to nazywać. Zgłaszana od lat propozycja tzw. sieci szpitali, to nic innego niż ostateczne zatwierdzenie tego administracyjnego rozdziału środków.

Przeanalizujmy teraz sprawę od strony bezpieczeństwa pacjenta. System opieki zdrowotnej bezpieczny dla pacjenta, to system, który zapewnia, że chory – w razie potrzeby – otrzyma odpowiednią pomoc medyczną, dokładnie taką, jaka jest mu potrzebna i otrzyma ją o czasie, bez zwłoki, która naraziłaby go na dodatkowe cierpienie, pogorszenie stanu zdrowia lub śmierć. Warunkiem niezbędnym tak rozumianego bezpieczeństwa systemu jest odpowiednia podaż świadczeń zdrowotnych. Aby ją zapewnić musi być swoboda tworzenia zakładów opieki zdrowotnej i swoboda udzielania świadczeń refundowanych – ubezpieczonym, przez te zakłady. Warunkiem niezbędnym jest też odpowiednia wycena tych świadczeń. Jeżeli będzie za niska, to świadczeniodawcy będą uciekać od ich wykonywania i ich podaż będzie bardzo ograniczona. A jak sprawa wygląda w warunkach tzw. bezpłatności leczenia ? Jeszcze – stosunkowo - najlepiej wygląda swoboda budowania szpitali i tworzenia zakładów opieki zdrowotnej, chociaż już są bardzo mocne zakusy aby to ograniczyć, wprowadzając odpowiednie „sieci”. Gorzej wygląda swoboda udzielania świadczeń refundowanych. Trzeba najpierw wystartować w tzw. konkursie ofert, w którym można zostać zdyskwalifikowanym, jeśli płatnik uzna, że podpisanie kontraktu z kolejnym zakładem przekracza jego możliwości finansowe. Nawet jednak, gdy zakład otrzyma kontrakt, nie będzie mógł leczyć tylu pacjentów ilu by mógł, ale tylu, ilu wyznaczy płatnik. Płatnik musi bowiem – jak już zaznaczyłem wcześniej – ustalić limity na leczenie. To jednak nie wszystko. Publiczny płatnik, szukając najlepszych sposobów zbilansowania się, ucieka się także do zaniżania cen za świadczenie. Wiele świadczeń zdrowotnych nie jest wykonywanych, bo każde świadczenie to dodatkowa strata dla świadczeniodawcy. Czy w takich warunkach pacjent może czuć się bezpiecznie?

Do tych samych wniosków doszlibyśmy zaczynając naszą analizę np. od uczciwości systemu. Czy można mówić o uczciwych zasadach przy administracyjnym limitowaniu świadczeń. Czy to limitowanie, w relacjach płatnik – świadczeniodawca i świadczeniodawca – pacjent, nie jest zachętą do korupcji? Co gorsza te mechanizmy rodzące patologie wzajemnie się wzmacniają. Limitowanie świadczeń rodzi korupcję, korupcja ogranicza efektywność i sprzyja marnotrawstwu, to – z kolei – zmniejsza ilość środków dostępnych do sfinansowania świadczeń, co zmusza do dalszego limitowania i obniżania cen, co jeszcze bardziej ogranicza dostępność świadczeń, zmniejsza poczucie bezpieczeństwa przez pacjenta, zachęca do korupcji itd. itp.

Gdy obserwuje się reformowanie służby zdrowia w ostatnich dziesięciu latach, rodzi się wrażenie istnienia takiego właśnie zaklętego kręgu niemożności. Zgłaszane są coraz to nowe pomysły, tworzone coraz to nowe instytucje, dokonywanych jest mnóstwo zmian i nienaruszona pozostaje tylko jedna zasada: bezpłatności świadczeń zdrowotnych. Dobrze by było, gdyby nasi reformatorzy wyciągnęli z tego wniosek.


Krzysztof Bukiel – przewodniczący ZK OZZL
Stargard Szczeciński 09 lutego 2007r

 

Bądź na bieżąco

Zapisz się do naszego newslettera i bądź na bieżąco.

i icon

Zarzad krajowy OZZL

ul. Gdańska 27, 85-005 Bydgoszcz

mail icon

+48 52 372 08 83

ozzl@ozzl.org.pl