Życie jest realne, czyli o etycznych aspektach (nie)strajkowania przez lekarzy.

Tekst przygotowany na posiedzenie Komisji Etyki NIL w dniu 12 kwietnia 2007r.


Przy okazji ogłoszenia przez OZZL przygotowań do ogólnopolskiego strajku, pojawiły się głosy wyrażające wątpliwości: czy etyczne jest aby lekarze strajkowali. Elementem szczególnie obciążającym ma być zwłaszcza to, że lekarze strajkują „o kasę” i stawiają ją na szali wobec zdrowia i życia pacjenta.

Aby właściwie ocenić etyczny aspekt strajkowania przez lekarzy, tu i teraz, w Polsce roku 2007, należy przede wszystkim uświadomić sobie jedną sprawę. W życiu występują sytuacje realne, nie wyimaginowane, nie wymarzone i nie zadekretowane przez odpowiednie ustawy, zarządzenia lub kodeksy. Realne sytuacje są zrodzone przez realnie funkcjonujące prawa, które działają nawet wtedy, gdy są niepoprawne politycznie lub urzędowo odrzucone. Takim prawem jest np. prawo popytu i podaży, które daje o sobie znać nawet w najbardziej sterowanej i upaństwowionej gospodarce. Oczywiście w takim przypadku pojawia się ono w formie – w pewnym sensie – zwyrodniałej jako np. czarny rynek. Pojęciem wywodzącym się wprost z tego prawa jest rynkowa wycena pracy, która jest zaskakująco dobrze przez ludzi wyczuwana, nawet wtedy, gdy – oficjalnie – nie funkcjonuje. Tak jest z wyceną pracy lekarza w Polsce.

Te realnie funkcjonujące prawa powodują, iż nie jest możliwa taka sytuacja, którą wymarzyli sobie politycy w Polsce, że lekarz w publicznej służbie zdrowia jest wynagradzany gorzej niż murarz, działający na wolnym rynku, a mimo to pracuje wydajnie, jest ofiarny, uprzejmy dla pacjentów, z radością i entuzjazmem zajmuje się chorymi, wytrwale się dokształca, jest wypoczęty i gotowy do pracy na najwyższym poziomie, nie przejmując się zbytnio swoim materialnym niedostatkiem. Oczywiście tak też może być w odniesieniu do niektórych lekarzy. Jednak realna i powszechna sytuacja jest taka, że nisko wynagradzany lekarz chce poprawić swoją pozycję materialną, bo porównuje się do innych ludzi z podobnym wykształceniem, statusem społecznym, wykonujących podobnie odpowiedzialną pracę i uświadamia sobie, że rynkowa wycena jego pracy jest o wiele, wiele wyższa niż ta, dokonana przez polityków, którzy stworzyli publiczny system opieki zdrowotnej. To powoduje, że nisko wynagradzany lekarz szuka (nieraz podświadomie) różnych sposobów aby podnieść wycenę swojej pracy. Te sposoby to: dodatkowe zatrudnienie, oszczędzanie sił w pracy, skracanie o ile to możliwe pobytu w miejscu pracy, korzystanie z nieformalnych i formalnych dodatkowych gratyfikacji, trafiających się z różnych stron (od pacjentów, od firm, od -? ). To wszystko powoduje, że sytuacja służby zdrowia, a w niej sytuacja pacjenta tu i teraz w Polsce roku 2007 jest daleka od stanu idyllicznego. Dodatkowo pogarszają ją te same czynniki, które decydują o niskim poziomie wynagrodzeń lekarskich, czyli – przede wszystkim ogromny deficyt pieniędzy przeznaczonych na leczenie w stosunku do deklarowanego zakresu świadczeń, jakie za te pieniądze trzeba sfinansować. Mamy zatem: reglamentację świadczeń zdrowotnych, kolejki do leczenia, korupcję, szarą strefę, zdezorientowanych i zagubionych pacjentów, zniecierpliwionych i zmęczonych lekarzy, wzajemną nieufność, nieomal wrogość. Do tego zadłużone szpitale i brak perspektyw na wyjście z tego zaklętego kręgu niemocy.

Jeśli zatem chcemy ocenić pod względem etycznym decyzję o strajkowaniu przez lekarzy, musimy wiedzieć, że alternatywą dla strajkowania nie jest jakaś idealna służba zdrowia z jedynym felerem w postaci niewysokich plac lekarskich, ale jest nią sytuacja głębokiego kryzysu i chaosu, z licznymi patologiami, co więcej stale pogarszająca się, bo nic – poza strajkiem – nie jest w stanie skłonić rządzących do wprowadzenia radykalnych zmian, które by ten stan przerwały.

Jeśli zatem negatywnie oceniamy pod względem etycznym strajk lekarzy, bo powoduje on nagromadzenie dodatkowych utrudnień dla pacjentów, bo zwiększa chaos, poczucie zagrożenia, lęki itp., to musimy też wiedzieć, że niestrajkowanie – tu i teraz w Polsce roku 2007 – oznacza te same zagrożenia dla pacjenta, tyle tylko, że ukryte, nie uświadomione i rozciągnięte w czasie.

Jest jednak zasadnicza różnica. Strajkowanie daje pewną nadzieję na zmianę tej złej i nieetycznej sytuacji ochrony zdrowia w Polsce. Strajkowanie – poprzez swoją dynamikę, pewną gwałtowność, budzenie zainteresowania społeczeństwa, obawy polityków o zmniejszenie słupków poparcia społecznego – może skłonić rządzących do wprowadzenia zasadniczych zmian w organizacji i finansowaniu opieki zdrowotnej, które nie tylko poprawią płace lekarskie, ale uzdrowią sytuację służby zdrowia jako takiej, eliminując z niej również te patologie, które dzisiaj tak mocno wszyscy odczuwają.

W takim kontekście zasadne jest nie tyle pytanie czy etyczne jest strajkowanie lekarzy, ale czy etyczne jest niestrajkowanie. Czy usprawiedliwienie niestrajkowania etycznymi zastrzeżeniami nie jest jedynie kamuflażem, obroną przed działaniami, które mogą doprowadzić do radykalnego oczyszczenia „mętnej wody” w ochronie zdrowia, a może jest wygodnictwem albo obawą, że ewentualne retorsje ze strony rządzących zakłócą pewną stabilizację na tym czy innym stanowisku w tej czy innej organizacji.

Krzysztof Bukiel

Tych, którzy jeszcze nie wiedzą - informujemy

Wiatr i słońce


Spierało się kiedyś słońce z wiatrem, które z nich jest silniejsze.
- Niech zdecyduje próba – zaproponował wiatr: - Kto zdoła szybciej zedrzeć płaszcz z ramion człowieka, ten wygrywa.
Słońce się zgodziło. Wiatr wytężył się ile sił. Wiał i wiał coraz mocniej, ale skutek był tylko taki, że człowiek naciągnął płaszcz jeszcze mocniej, chwycił go obiema rękami i nie puścił.

Gdy wiatr zrezygnował, do próby przystąpiło słońce. Tylko troszkę przygrzało, a człowiek sam i z wielką ochotą zrzucił z siebie ciężkie palto.

Taką oto bajeczkę opowiedziała mi kiedyś moja córka. Zapoznać się z nią powinni wszyscy ci, którzy chcą prowadzić w Polsce „akcję oczyszczania polskich środowisk medycznych” i naprawę polskiej służby zdrowia.

Określone zachowania ludzkie można wywołać na dwa sposoby: siłą lub motywacją. Niekiedy siła jest jedynym wyjściem. Trudno bowiem się spodziewać, aby np. morderca przekonał się dobrowolnie do pójścia na szubienicę. Są jednak ogromne obszary życia społecznego, gdzie motywacyjny sposób wywoływania określonych zachowań daje o niebo lepsze rezultaty.

Nasi rządzący, prawdopodobnie dlatego, że skoncentrowali się głównie na prawie i sprawiedliwości, zdają się sądzić, iż siłą można rozwiązać wszelkie problemy, z dowolnej dziedziny życia. Dlatego ich pierwszą reakcją na pojawiające się kłopoty jest: zastosować siłę. Ta siła – oczywiście – nie zawsze jest prostym fizycznym przymusem. To także: administracyjny nakaz, urzędnicza kontrola, służbowe polecenie. Dlatego lekarzy, którzy buntowali się przeciwko niskim płacom trzeba było „wziąć w kamasze”. Korupcję w służbie zdrowia zlikwidować – policyjnymi prowokacjami i akcjami CBA. Uzyskać pożądaną ilość szpitali – administracyjnie określoną siecią. Wymusić dobrą jakość świadczeń – kontrolami z ośrodków akredytacyjnych. Ograniczyć emigrację lekarzy – karami finansowymi. Sprawić aby pacjenci byli zadowoleni ze służby zdrowia - ?

Gdyby rządzący znali bajeczkę cytowaną na wstępie, wiedzieliby, że im silniejszy wiatr wieje, tym człowiek mocniejszy stawia opór.

Krzysztof Bukiel, Stargard Szczeciński 22 marca 2007r.

O prawdziwej naturze kolejki ( do leczenia).

Zastanawia mnie, jak bardzo w ostatnich latach zmienił się stosunek rządzących do takiego zjawiska jakim jest: „kolejka oczekujących” na świadczenia zdrowotne i związane z tym limitowanie świadczeń.


Patologia oswojona.
Gdy jeszcze parę lat temu zarzucaliśmy ministrowi zdrowia, że w Polsce ludzie czekają na świadczenia medyczne w wielomiesięcznych lub paroletnich kolejkach, on przyjmował to ze wstydem i próbował się jakoś tłumaczyć, zapowiadając jednocześnie, że podejmie działania, które sytuację tę zmienią. Od pewnego jednak czasu, minister już się nie tłumaczy z kolejek. Co więcej, stwierdza, że kolejki do leczenia są rzeczą normalną, a właściwym celem jest nie likwidacja kolejek, ale .... odpowiednie nimi zarządzanie. Popierają go w tym „eksperci”, inni politycy i – niestety – coraz więcej lekarzy.

Odpowiednie „zarządzanie” kolejkami ma polegać na stworzeniu „przejrzystych zasad” ustalania kolejności, braku możliwości przesunięcia się w kolejce, oraz gwarancjach maksymalnego czasu oczekiwania na określone świadczenie. Właśnie to ostatnie stwierdzenie spowodowało, że nabrałem wątpliwości, czy zwolennicy kolejek do leczenia wiedzą o czym mówią.

W kolejce po śmierć.
Czymże bowiem jest kolejka do leczenia w obecnym systemie ochrony zdrowia? Jest uzewnętrznieniem trwałego niedoboru środków przeznaczonych na świadczenia zdrowotne. Niedobór musi być trwały aby powstała kolejka. Gdyby był „przemijający”, to kolejka raz by się tworzyła, raz znikała. Wyrazem tego niedoboru jest limitowanie świadczeń przez publicznego płatnika. Przyjrzyjmy się zatem, jak taka kolejka powinna się zachowywać. Weźmy np. poradnię, której przyznano limit 20 porad dziennie ( bo na więcej zabrakło środków), a chętnych jest 30 pacjentów. Codziennie 10 pacjentów zostanie ustawionych w kolejce. Już po dziesięciu dniach kolejka będzie liczyć 100 osób, co sprawi, że ostatni w kolejce czekać będą 5 dni na poradę. Ale już po 40 dniach czas oczekiwania na poradę przedłuży się do 20 dni ( 400 oczekujących, 20 przyjmowanych w ciągu dnia). Można wyliczać tak dalej, ale nie o dokładne wyliczenia tutaj chodzi, tylko o zauważenie prostego faktu: kolejka do świadczeń zdrowotnych, powstała w wyniku trwałego niedoboru środków na te świadczenia musi – z natury rzeczy - stale się wydłużać, aż do momentu, gdy czas oczekiwania w kolejce zrówna się z przeciętną długością życia chorych na daną chorobę, pozostających bez leczenia, kiedy to, z przyczyn naturalnych kolejka osiągnie „plateau”. Czy można zatem twierdzić odpowiedzialnie, że ustanowi się „maksymalny czas oczekiwania” w kolejce ? Chyba, że za taki czas uzna się ów przeciętny czas przeżycia chorego –nie leczonego. Któremu pacjentowi jednak taki czas będzie potrzebny?. Z nim, czy bez niego – leczenia nie dożyje.

Przechytrzanie socjalizmu.
Domyślam się, że przekonanie, o możliwości ustalenia „maksymalnego czasu oczekiwania” wzięło się u wielu osób z obserwacji życia. Faktycznie bowiem, kolejki do świadczeń zdrowotnych – wydawałoby się wbrew logice – nie wydłużają się w nieskończoność. To jednak daje się również logicznie wytłumaczyć. Tylko trzy przyczyny mogą być tego powodem:
1. część pacjentów umiera przedwcześnie w kolejce, nie doczekawszy się leczenia,
2. część pacjentów rezygnuje z leczenia za publiczne pieniądze i leczy się prywatnie, „poza systemem”,
3. część pacjentów płaci nielegalnie za „ominięcie kolejki” i otrzymuje świadczenie w ramach „wolnych mocy przerobowych”, które – w przeciwnym razie – byłyby niewykorzystane.

Czy pan minister, eksperci i inni zwolennicy kolejek do leczenia wiedzą o ich – opisanej wyżej – naturze? Jeżeli wiedzą, a mimo to proponują ich utrzymanie, to znaczy, że akceptują:
- eliminację części pacjentów z możliwości leczenia i skazywanie ich na śmierć,
- pozbawienie niektórych osób prawa do refundowanego leczenia, pomimo opłacania przez nich składek,
- istnienie korupcji w ochronie zdrowia.

Jeżeli nie wiedzą jaka jest prawdziwa natura kolejki do leczenia lub wolą się nad tym nie zastanawiać, zadowoliwszy się stwierdzeniem, że „jakoś to jest”, to znaczy, że są nierzetelni i niewiarygodni.

Obrona socjalizmu.
Nie uda się – oczywiście - zlikwidować limitowania świadczeń zdrowotnych i wynikających z tego kolejek, jeżeli nie zrezygnuje się z tzw. bezpłatności leczenia, czyli finansowania świadczeń zdrowotnych wyłącznie ze środków publicznych. Nie ma bowiem wówczas innych, niż limitowanie, sposobów ograniczenia popytu na świadczenia, nie ma też żadnych dodatkowych źródeł pieniędzy, mogących zwiększyć podaż świadczeń. I to właśnie lęk przed wprowadzeniem współpłacenia bardziej niż cokolwiek innego przekonuje – moim zdaniem - ministra zdrowia i innych polityków do głoszenia teorii o nieuchronności kolejek w służbie zdrowia. .

Krzysztof Bukiel , Stargard Szczeciński

PS
W kontekście tego co napisałem wyżej, ostatnia propozycja ministra Religi podziału świadczeń refundowanych na limitowane i nielimitowane wydaje się krokiem w odpowiednim kierunku, chociaż bardzo nieśmiałym. Przynajmniej w zakresie świadczeń, które pan minister zaliczy do nielimitowanych pacjenci mogliby liczyć na „bezkolejkowy” dostęp do leczenia.