Niedawno w „Menedżerze Zdrowia” ukazała się informacja, że zdaniem Ministerstwa Sprawiedliwości „Wyłączenie odpowiedzialności lekarzy za zawinione błędy powodujące negatywne, niekiedy ciężkie skutki dla pacjenta, koliduje z wynikającym z art. 68 ust. 1 konstytucji prawem do ochrony życia i zdrowia ”.
W ten sposób MS posłużyło się – znaną skądinąd – formułą: „chcielibyśmy wam nieba przychylić, ale nie możemy, bo to nie zależy od nas”. W tym przypadku tą przeszkodą nie do pokonania ma być Konstytucja RP i odpowiednie konstytucyjne prawo. Powoływanie się na Konstytucję, która czegoś tam zabrania lub coś tam nakazuje, jest – wg polityków – zabiegiem sprytnym i mającym zamknąć wszystkim usta. Wiadomo bowiem, że Konstytucja jest w państwie święta i łamać jej nikomu nie wolno.
Do pewnego stopnia to prawda. Jest jednak pewne „ale”. Otóż zasady konstytucyjne są z reguły dość ogólne i trzeba je jakoś „dopasować” czyli zinterpretować do określonego szczegółowego przypadku. W praktyce okazuje się, że te interpretacje mogą być niezwykle „elastyczne”. Do tego stopnia, że podobny problem, a nawet zupełnie taki sam może być zinterpretowany dokładnie odwrotnie. Twierdzę tak z własnego związkowego doświadczenia, na podstawie konkretnych przykładów.
Dawno temu, kiedy były jeszcze kasy chorych, OZZL złożył do Trybunału Konstytucyjnego wniosek o uznanie za niekonstytucyjny przepis, określający kryteria wyboru „kontrahenta” – świadczeniodawcę przez kasę chorych. Przepis był niezwykle lapidarny, bo brzmiał m. więcej tak: kasa chorych wybiera najkorzystniejszą ofertę. Zarzucaliśmy przepisowi, że jest niezgodny z konstytucyjną zasadą państwa prawa, wymagającą m. innymi, aby przepisy były precyzyjne i nie pozwalały na dowolną ich interpretację co może rodzić nadużycia. A sformułowanie „najkorzystniejsza oferta” jest niezwykle nieprecyzyjne. Trybunał Konstytucyjny nie uznał naszych argumentów. Niewiele później, gdy kasy chorych zostały zastąpione przez NFZ i przepis powyższy mocno uszczegółowiono wprowadzając konkretne kryteria wyboru oferty (m. Innymi proponowaną cenę) do Trybunału Konstytucyjnego wpłynął wniosek grupy posłów zarzucający temu przepisowi niekonstytucyjność - dokładnie z tego powodu, na który wskazał OZZL w swoim wcześniejszym wniosku, czyli, że jest to przepis nieprecyzyjny. Tym razem TK przyznał rację wnioskodawcom. Zatem przepis ogólny uznano za zgodny z konstytucyjną zasadę określoności (precyzyjności) prawa, a przepis bardziej szczegółowy, precyzyjny uznano za łamiący tę zasadę. Prawdopodobnie znaczenie miało KTO zgłaszał wniosek do TK.
Jeszcze bardziej „rozciągliwe” jest konstytucyjne prawo równości obywateli. Kiedyś OZZL wniósł do TK wniosek o uznanie, że zasada równości jest łamana przez to, iż lekarze, pracujący po normalnym czasie pracy - na dyżurach – nie mają zaliczonej tej pracy do czasu pracy, a przez to nie mogą być wynagradzani jak za nadgodziny, do których mają prawo inni pracownicy pracujący poza normalnym czasem pracy. Trybunał uznał, że uzasadnione jest niezaliczanie dyżuru do czasu pracy, bo w czasie dyżuru lekarz nie pracuje bez przerwy, a nawet może spać. Na nasz argument, że podobnie wygląda np. praca kuszetkowego w wagonie sypialnym, który też nie pracuje bez przerwy a nawet może spać, a mimo to cały ten czas wlicza się mu do czasu pracy – Trybunał stwierdził, że zasada równości oznacza, iż „równe prawo przysługuje równym podmiotom”, a lekarz to nie kuszetkowy, czyli nie są to podmioty równe a zatem ich prawa mogą być zróżnicowane, zwłaszcza ze względu na ważny interes społeczny. Tym „ważnym interesem” była w tym przypadku konieczność zapewnienia opieki lekarskiej, której by zabrakło – zdaniem TK - gdyby lekarzom zaliczano dyżury do nadgodzin. Najciekawsze jest to, że dzisiaj (dzięki dyrektywie UE) dyżury lekarskie są już zaliczane do czasu pracy i Polska przez to nie upadła, a szpitale nie przestały dyżurować.
Nie tylko TK dowolnie interpretuje konstytucję. Bardzo lubią to robić również politycy. Wspomniałem na wstępie o Ministrze Sprawiedliwości, ale z naszego OZZL-owskiego doświadczenia mógłby wymienić też inne przykłady. Wiele lat temu OZZL proponował wprowadzenie ustawy o płacach minimalnych dla lekarzy (i innych pracowników ochrony zdrowia). Od przedstawicieli wszystkich partii: i tych co wtedy były w rządzie i tych w opozycji, słyszeliśmy to samo: jest to niemożliwe, bo niezgodne z konstytucyjną zasadą równości. Jest jedna ustawowa płaca minimalna i nie można wprowadzać innych dla określonych branż. Mówił tak i poseł Latos z PiS i poseł Arłukowicz z PO. Przywołuję akurat te dwa nazwiska, bo pierwszy z nich był później – z ramienia partii rządzącej - szefem komisji zdrowia, gdy jego partia tę ustawę w końcu przegłosowała a drugi – jako przedstawiciel opozycji bardzo pomstował na rządzących że … stawki dla pracowników, są zbyt niskie (a nie – jak by się można było spodziewać, że ustawa jest niekonstytucyjna). Ustawa obowiązuje od 5 lat i nikt o jej niekonstytucyjności nawet się nie zająknął.
Po co to wszystko piszę i jaki z tego wniosek?
Argumenty Ministra Sprawiedliwości, że system no fault jest niekonstytucyjny są „funta kłaków warte”. Są tylko wymówką, aby nie podejmować merytorycznej dyskusji nad tym problemem. Możemy je zignorować i dalej zabiegać o dyskusję na ten temat. A powołując się na konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia i życia możemy wyciągnąć wniosek dokładnie odwrotny od tego, co chciał nam wmówić minister sprawiedliwości. Otóż należy wprowadzić system no-fault, bo dzięki temu lekarze będą śmielej zgłaszać popełnione błędy, co pozwoli na dyskusję nad ich przyczynami i przyczyni się do ich uniknięcia w przyszłości. To z kolei pozwoli na uratowanie zdrowia i życia wielu ludzi, którzy w przeciwnym razie by umarli. Dzięki temu lepiej (niż obecnie) zabezpieczone będzie konstytucyjne prawo do ochrony życia i zdrowia Polaków.
Krzysztof Bukiel 25 maja 2022.
Minister zdrowia zapowiedział niedawno, że rok 2023 będzie rokiem „jakości i bezpieczeństwa pacjenta”. Ma się tak stać dzięki planowanemu wejściu w życie „ustawy o jakości w ochronie zdrowia”. Przewiduje ona bowiem szereg narzędzi, które tę jakość i bezpieczeństwo mają zapewnić. Jakie to narzędzia? Jedna z ekspertek i zwolenniczka ustawy wyjaśniła: „Stosowanie wytycznych klinicznych, analiza ścieżek pacjenta, wyników klinicznych, monitorowanie i ewaluowanie procesów organizacyjnych i efektywności ekonomicznej itp.” Ustawa zobowiąże szpitale do stosowania tych „narzędzi” i stworzy odpowiedni, urzędniczy aparat nadzoru, który ten obowiązek wyegzekwuje. NFZ będzie też mógł nagrodzić finansowo szpitale za odpowiednią jakość leczenia.
Na pozór proponowane rozwiązania mogą się wydawać racjonalne i skuteczne. Moim zdaniem jednak nie przyniosą one zapowiadanych efektów. Zdecyduje o tym błędne założenie, będące podstawą ich przyjęcia. Założenie jest takie, że szpitale nie zapewniały dotychczas odpowiedniej jakości świadczeń tylko dlatego, że nikt ich do tego ustawowo nie zobowiązywał, a poza tym dyrektorzy i lekarze nie wiedzieli jak to zrobić. Teraz już będą wiedzieć jakie narzędzia - zapisane w ustawie - użyć i będą do tego ustawowo zobowiązani.
Prawda jest inna. Jeżeli poszczególne szpitale nie dbały (i nie dbają) należycie o jakość świadczeń to z dwóch głównych powodów: po pierwsze - nie miały (i nie mają) ku temu odpowiednich warunków finansowych, innymi słowy: nie stać ich na to, po drugie – nie mają do tego odpowiedniej, wewnętrznej i silnej motywacji.
Przykładów na poparcie pierwszego powodu jest mnóstwo. Podam jedno wydarzenie z ostatnich miesięcy, bo jest bardzo symptomatyczne. Na przełomie ubiegłego i obecnego roku w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie Prokocimiu doszło do grupowej rezygnacji z pracy kilkudziesięciu lekarzy specjalistów. Szpital jest jednostką unikatową w skali regionu, a w niektórych dziedzinach w skali kraju. I oto w tym unikatowym szpitalu lekarze, specjaliści najwyższej klasy, którzy zwolnili się z pracy otrzymywali wynagrodzenie zasadnicze w kwocie minimalnej ustawowej równej 1,31 przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce za rok ubiegły. Na wyższe ich płace dyrekcja nie chciała się zgodzić, bo nie miała na to pieniędzy. Z tego też powodu oszczędzano na innym personelu którego zatrudniano zbyt mało w stosunku do potrzeb. Czy szpital, którego nie stać na zatrudnienie odpowiedniej liczby pracowników, nie mówiąc już o specjalistach, jest w stanie zapewnić wysoką jakość świadczeń? Kto ma tę jakość „zabezpieczyć”? Sam sprzęt nie wystarczy. Lekarze, którzy zwolnili się z pracy w USD w Prokocimiu, ostatecznie do pracy wrócili, ale szpital musiał otrzymać dodatkowe, „pozastystemowe” pieniądze i dodatkowo się zadłużyć.
Jeśli zatem chcemy, aby szpitale oferowały świadczenia najwyższej jakości, to musimy – przede wszystkim – zapewnić im odpowiednie warunki finansowe do tego. Musimy również stworzyć takie mechanizmy, które ich do tego zmuszą. Najlepszym mechanizmem jest konkurencja i uzależnienie dochodów szpitala od liczby pacjentów w warunkach swobodnego przez nich wyboru miejsca leczenia. Musi to być przy tym na tyle bezwzględne, że szpital, który sobie nie radzi powinien liczyć się z upadkiem i zaprzestaniem działalności. Minister zamiast tego proponuje ustawowy obowiązek dbania o jakość – poprzez stosowanie odpowiednich „narzędzi” oraz administracyjny nadzór nad przestrzeganiem tego obowiązku. Przykłady z gospodarki PRL, a zwłaszcza ogromna pozytywna zmiana jaka nastąpiła w jakości różnych usług i produktów, gdy administracyjny nadzór nad jakością ustąpił miejsca konkurencji o klienta wraz z wprowadzeniem gospodarki rynkowej, dowodzą, że droga, którą proponuje minister zdrowia skończy się (najprawdopodobniej) porażką. Przekonują o tym także przykłady z ostatnich lat różnych administracyjnych rozwiązań wprowadzonych w publicznej ochronie zdrowia, które też miały poprawić - w określonym zakresie - jakość świadczeń. Należałoby tu wspomnieć np. o normach zatrudnienia pielęgniarek, kiedy to zmniejszano „na papierze” liczbę łóżek szpitalnych aby pozornie te normy zachować, o zmniejszeniu liczby łóżek pediatrycznych, dokonywanym podobnie „na papierze”, o fikcyjnym zatrudnianiu lekarzy specjalistów przez różne podmioty lecznicze aby uzyskać prawo kontraktu z NFZ, o omijaniu przepisów ograniczających możliwość samodzielnego dyżurowania przez anestezjologów–„jedynkowiczów”, o obchodzeniu przepisu nakazującego każdorazową konsultację z ordynatorem odmowy przyjęcia dziecka do szpitala i – zapewne – o wielu innych. Można się domyśleć, a nawet być pewnym, że podobnie będzie z wypełnieniem obowiązku stosowania przez szpitale wspomnianych na wstępie „narzędzi”, które mają zapewnić odpowiednią jakość świadczeń. „Na papierze” wszystko będzie w najlepszym porządku, wszystkie warunki konieczne do uzyskania akredytacji zostaną spełnione, „raporty” o odpowiedniej treści będą sporządzone i wysłane na czas itp. Czy jednak poprawi to rzeczywiście jakość świadczeń?
Mimo wszystko, dobrze, że ta ustawa się pojawia. Nawet jak nie poprawi ona powszechnie jakości w ochronie zdrowia (a moim zdaniem nie poprawi) to przynajmniej spopularyzuje w świadomości społecznej ważną rzecz, jaką ta jakość jest, bo dzisiaj, w warunkach szpitalnej biedy i deficytu świadczeń wszyscy cieszą się, że w ogóle jest możliwość leczenia, zapominając, że to nie chodzi o jakieś leczenie ale o leczenie, które faktycznie pomaga. W tym sensie ustawa może odegrać podobną rolę jak wprowadzony parę lat temu tzw. pakiet onkologiczny. Rewolucji w dostępie do świadczeń onkologicznych nie spowodował, ale – niewątpliwie – podniósł wysoko temat leczenia onkologicznego oraz – tu i ówdzie – ułatwił dostęp do tego leczenia (nie licząc okresu „zamrożenia ochrony zdrowia” w okresie stanu epidemii SARS – Cov 2.) Może doczekamy kiedyś ministra zdrowia i rządu, który nie tylko będzie potrafił dostrzec patologie w ochronie zdrowia, ale jeszcze skutecznie im zaradzić.
Krzysztof Bukiel – 2 maja 2022.
