…….………. (miejscowość) ,…………. (data)

....................................

....................................

....................................

....................................

(dane lekarza)

....................................

....................................

....................................

....................................

(dane pracodawcy/zleceniodawcy)

WNIOSEK O PRZEKAZANIE DANYCH NA POTRZEBY WYPŁATY DODATKU Z TYTUŁU ZWALCZANIA EPIDEMII COVID-19

W związku z obowiązkiem przewidzianym poleceniami Ministra Zdrowia z dnia 4 września 2020 r. oraz z dnia 30 września 2020 r., wnoszę o przekazanie moich danych – imion, nazwiska, numeru PESEL, numeru prawa wykonywania zawodu - do dyrektora właściwego terytorialnie oddziału narodowego Funduszu Zdrowia na potrzeby wypłaty dodatku z tytułu zwalczania epidemii COVID-19.

Nieprzekazanie tych danych będzie skutkowało wystosowaniem wezwania do zapłaty sumy z tytułu przysługującego dodatku, a niewypłacenie sumy dodatków w stosownym terminie - skierowaniem sprawy na drogę postępowania sądowego.

....................................

(własnoręczny podpis lekarza)

Bądź na bieżąco

Zapisz się do naszego newslettera i bądź na bieżąco.

i icon

Zarzad krajowy OZZL

ul. Gdańska 27, 85-005 Bydgoszcz

mail icon

+48 52 372 08 83

ozzl@ozzl.org.pl