…….………. (miejscowość) ,…………. (data)

....................................

....................................

....................................

....................................

(dane lekarza)

Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia

ul. Rakowiecka 26/30
02-528 Warszawa

Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego w …………….

....................................

....................................

....................................

....................................

(dane właściwego oddziału wojewódzkiego)

WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI

W związku z poleceniami Ministra Zdrowia z dnia 4 września 2020 r. oraz z dnia 30 września 2020 r., wnoszę, jako zainteresowany, o wskazanie czy moje dane osobowe - imiona, nazwisko, numer PESEL, numer prawa wykonywania zawodu zostały - udostępnione przez podmiot, w którym udzielam świadczeń zdrowotnych, w zakresie uprawniającym do wypłaty dodatku z tytułu zwalczania epidemii COVID-19.

Jednocześnie wnoszę o udostępnienie stosownej informacji w formie pisemnej na następujący adres korespondencyjny: …………………………………………. (adres, na który odpowiedź ma zostać przesłana)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez Centralę Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Warszawie, ul. Rakowiecka 26/30.

....................................

(własnoręczny podpis lekarza)

Bądź na bieżąco

Zapisz się do naszego newslettera i bądź na bieżąco.

i icon

Zarzad krajowy OZZL

ul. Gdańska 27, 85-005 Bydgoszcz

mail icon

+48 52 372 08 83

ozzl@ozzl.org.pl