………………………………..

(miejscowość i data)

……....………………………..

………………………….….....

……....………………………..

………………………….….....

(dane lekarza)

……....………………………..

………………………….….....

……....………………………..

………………………….….....

(dane pacjenta)

ZGODA PACJENTA NA LECZENIE

Ja, niżej podpisany …………………………………………, niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie leczenia w warunkach domowych przez lekarza ......................................... w celu ratowania mojego życia i zdrowia.

Oświadczam, że w dniu ………………. o godzinie ………….. odmówiłem(-am) przetransportowania mojej osoby do podmiotu leczniczego, pomimo dostępnego miejsca w placówce medycznej ……………………………………………………………………..

Oświadczam również, że otrzymałem(-am) skierowanie do szpitala i zostałem(-am), poinformowany/a, że w przypadku odmowy hospitalizacji mój stan zdrowia może ulec pogorszeniu lub doprowadzić do śmierci.

Jednocześnie oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany w sposób jasny i zrozumiały o proponowanych metodach leczenia polegających na …………………………………. (wskazać metody leczenia zaproponowane przez lekarza), o alternatywnych metodach leczenia polegających na ………………………… (wskazać dopuszczalne alternatywne metody leczenia zaproponowane przez lekarza) oraz o wszelkich możliwych następstwach i powikłaniach powyższego leczenia w postaci …………………………… (opisać ewentualne konsekwencje leczenia) oraz akceptuję możliwość ich wystąpienia. Potwierdzam, iż umożliwiono mi zadawanie pytań oraz uzyskiwanie pełnych i zrozumiałych odpowiedzi na nie.

..……………….…………………….

(podpis pacjenta)

Bądź na bieżąco

Zapisz się do naszego newslettera i bądź na bieżąco.

i icon

Zarzad krajowy OZZL

ul. Gdańska 27, 85-005 Bydgoszcz

mail icon

+48 52 372 08 83

ozzl@ozzl.org.pl