Wzór wniosku

…………………, dnia …….. 2021 r.

Imię nazwisko

Adres zamieszkania

Pesel

Minister Zdrowia

Ul. Miodowa 15

00-952 Warszawa

Nr sprawy (zwykle jest po lewej stronie decyzji

Pod godłem i napisem Minister Zdrowia)

WNIOSEK O PONOWNE ROZPATRZENIE SPRAWY

objętej  decyzją z dnia ……...  2020 r.

ewentualnie nr……….

wraz z wnioskiem o wstrzymanie wykonania decyzji

W imieniu swoim z a s k a r ż a m   w całości decyzję Ministra zdrowia z dnia ….. 2020 r. doręczoną mi w dniu …. 2020 r.(jeżeli nie była doręczona na piśmie to wskazać sposób doręczenia: ustnie, sms, mailem itp. -  to napisać)  z a r z u c a j ą c  naruszenie przepisów  ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi  oraz   w n o s z ę  o  uchylenie tej decyzji.

Ponadto w n o s z ę  o wstrzymanie wykonalności opisanej wyżej decyzji.

W n o s z ę także o dopuszczenie dowodu z dokumentów w postaci:

- …………….

- …………….

(Wybrać to co dopowiada stanowi faktycznemu

ksero dowodu osobistego,

książeczkę zdrowia dziecka lub akt urodzenia,

orzeczenie o niepełnoprawności dziecka czy lekarza,

kartę ciąży,

wyroku rozwodowego powierzający opiekę na dzieckiem dokumenty w kserokopii, a jeżeli odwołanie w formie elektronicznie to skan w PDF)

 

celem stwierdzenia, że spełniam przesłanki do wyłączenia mnie z obowiązku skierowania do pracy niosącej ryzyko zakażenia przy zwalczaniu epidemii.

Uzasadnienie

W dniu … otrzymałam/em decyzję Ministra Zdrowia mocą, której zostałam/em skierowana/y do pracy do pracy przy zwalczaniu epidemii na podstawie art. 47 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.

Decyzja ta jest nieprawidłowa, ponieważ spełniam przesłanki do wyłączenia mnie z tego obowiązku. (Wpisać co jest taka przesłanką: wiek, ciąża itp.)

Dowód: …………………………………………………………………..

            (dokument stwierdzający wyłączenie ustawowe)

Wniosek o wstrzymanie wykonalności decyzji jest uzasadniony faktem wyłączenia mnie z mocy prawa z podlegania obowiązku.

…………………………….

      Podpis czytelny

 

 

Załączniki:

Wpisać dowody, które potwierdzają wyłączenie

Bądź na bieżąco

Zapisz się do naszego newslettera i bądź na bieżąco.

i icon

Zarzad krajowy OZZL

ul. Gdańska 27, 85-005 Bydgoszcz

mail icon

+48 52 372 08 83

ozzl@ozzl.org.pl