Bydgoszcz dnia 04 Lipca 2011

 

Lekarz jako komercyjna firma ubezpieczeniowa.

 

Pani

Prof. Ewa Lipowicz

Rzecznik Praw Obywatelskich

 

Szanowna Pani Profesor,

 

W nawiązaniu do naszego spotkania sprzed paru miesięcy, w czasie którego wyraziła Pani gotowość interwencji w doraźnych sprawach, w których naruszane byłyby prawa obywatelskie lekarzy, zwłaszcza w ich kontaktach z NFZ chcielibyśmy poinformować Panią o szczególnej praktyce stosowanej przez NFZ, polegającej na przerzucaniu na lekarzy odpowiedzialności, którą ponosić powinien ubezpieczyciel zdrowotny. Ten manewr Funduszu przyjmuje różne formy, a ostatnim, szczególnie jaskrawym przykładem, o którym chcemy napisać jest wprowadzenie nowego sposobu rozliczania świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS).

 

Polega on na tym, że zostały stworzone różne grupy rozliczeniowe świadczeń. Obok najprostszej grupy, którą stanowią tradycyjne porady lekarskie oraz podobnych do niej zawierających pojedyncze zabiegi, wykonywane przez lekarza, są jeszcze inne grupy, różnie nazwane, które stanowią kombinacje porady lekarskiej i innych świadczeń, głównie badań dodatkowych lub innych zabiegów medycznych (w tym także lekarskich). Lekarz może zaliczyć wykonane przez siebie świadczenie do danej grupy, jeżeli spełnia ono warunek, iż zawiera określone w definicji danej grupy elementy np. poradę lekarską oraz różne badania ze wskazanych wykazów i w określonej ilości. Możliwych jest wiele kombinacji takich zestawień. Jeżeli nie spełnione są wszystkie warunki, np. lekarz zlecił i wykonał jedno badanie dodatkowe (bo tylko tyle było potrzebnych dla danego pacjenta),a żadna z grup rozliczeniowych nie przewidywała możliwości wykonania takiego badania jako pojedynczego – lekarz nie może rozliczyć tego świadczenia inaczej niż tylko jako poradę prostą (czyli za badanie płaci z własnej kieszeni). Każda grupa rozliczeniowa jest wyceniona w punktach, a punkt jest wyceniony w złotówkach. Wycena punktu może się oczywiście zmieniać. (Nawiasem mówiąc NFZ zmienia wycenę punktową jak chce i kiedy chce na zasadach, które sam ustali, a „świadczeniodawcom” pozostaje jedynie zgodzić się na to – albo zrezygnować z kontraktu z NFZ). Jeżeli w grupie rozliczeniowej jest jeden element np. prosta porada lekarska lub jeden zabieg wykonywany przez lekarza, to cena za grupę odpowiada w istocie cenie za ten element – np. porada lekarza specjalisty została „wyceniona” na 3,5 pkt (punkt „kosztuje” od ok. 8 do ok 9 zł w zależności od umowy. ) Jeżeli grupa rozliczeniowa obejmuje kilka elementów np. poradę lekarską i 2 badania z określonych wykazów – to cena za grupę, wyrażona w punktach obejmuje łącznie wszystkie te elementy. Cena grupy jest jednak stała, niezależnie jakie badania (jak kosztowne) wchodzą w skład zestawu wykonanego przez lekarza.

 

Według NFZ wprowadzenie powyższych grup (zwanych jednorodnymi grupami pacjentów - JGP) ma na celu skłonienie lekarzy ambulatoryjnej opieki specjalistycznej do wykonywania – chętniej niż dotychczas - badań dodatkowych u pacjentów oraz do wykonywania takich zabiegów, które dotychczas nie były wykonywane ambulatoryjnie tylko w szpitalach. Koncepcja ta byłaby – zapewne - słuszna, gdyby zastosowano inną „filozofię” wyceny poszczególnych grup, zwłaszcza tych, które stanowią kombinację porady lekarskiej i badań dodatkowych. Na przykład gdyby Fundusz tworząc takie grupy wycenił odrębnie porady (zabiegi) i odrębnie poszczególne badania, wchodzące w skład grupy a cena końcowa świadczenia (grupy) była sumą cen poszczególnych elementów. Innymi słowy, gdyby Fundusz płacił lekarzowi za jego pracę a za badania odrębnie. Tak jednak nie jest. NFZ ustalił stałe ceny (wyrażone w punktach, którym później przyporządkowuje się złotówki) dla poszczególnych grup, niezależnie jakie badania zostaną wykonane. Jednocześnie jednak do poszczególnych wykazów badań (które należy wykonać aby móc zaliczyć świadczenie do danej grupy rozliczeniowej) wliczono badania bardzo różniące się ceną (np. od 3 do 85 zł). Z tej ceny łącznej lekarz ma „wygospodarować” wynagrodzenie dla siebie za swoją pracę. Zatem im tańsze badania lekarz zleci, tym więcej zarobi. Gdy zleci badania droższe – nic nie zarobi, a w wielu przypadkach będzie musiał dopłacić do nich ze swojej kieszeni. Z drugiej strony – jeżeli lekarz nie zrobi wszystkich badań wymaganych w danej grupie, bo nie wszystkie były potrzebne pacjentowi – nie będzie mógł rozliczyć tego świadczenia jako danej grupy, tylko jako poradę prostą, zatem za zlecone badanie będzie musiał zapłacić z własnej kieszeni.

 

Powyższa „filozofia” postępowania NFZ zrodzi wiele patologii:

Po pierwsze – lekarze będą unikać zlecania badań drogich (nawet potrzebnych), bo ich wykonywanie skutkować będzie obniżaniem ich wynagrodzenia. Diagnozy będą stawiane „na wyczucie” i na podstawie doświadczenia lekarza.

Po drugie – lekarze będą wybierać badania tanie, nawet nie niezbędne, bo ich wykonanie pozwoli zaliczyć badanie do grupy rozliczeniowej lepiej wycenionej niż prosta porada, dzięki temu będą mogli lepiej zarobić.

Po trzecie – w przypadku, gdy pacjent będzie potrzebował tylko jednego badania dodatkowego, ale grupa rozliczeniowa będzie wymagała wykonania większej ich ilości aby zaliczyć świadczenie – lekarze będą robić badania zupełnie niepotrzebne po to tylko, żeby nie płacić za badania potrzebne z własnej kieszeni.

 

Nietrudno zauważyć, że – poprzez taki sposób rozliczania świadczeń – lekarze zostaną postawieni w roli … komercyjnej firmy ubezpieczenia zdrowotnego: im mniej wydadzą na leczenie chorych – tym więcej zarobią, przejmując jednocześnie odpowiedzialność za ewentualne nietrafione decyzje, spowodowane niedoborem środków . Dodatkowo na lekarzy spada obowiązek „administrowania” wydatkami na leczenie w postaci odpowiedniego grupowania różnych świadczeń (porad, zabiegów i ich kombinacji z badaniami dodatkowymi) i przesyłania do NFZ zestawień tych „grup jednorodnych”. Jeśli do tego dodać, że obowiązkiem lekarzy jest też weryfikowanie uprawnień pacjentów do ubezpieczenia zdrowotnego – to zostaje w ten sposób wypełniony niemal w całości katalog obowiązków firmy ubezpieczeniowej. Jedynym zadaniem ubezpieczyciela , które (jeszcze ) nie ciąży na lekarzach (świadczeniodawcach) jest gromadzenie składek od ubezpieczonych.

 

W naszej ocenie takie postępowanie NFZ nie jest przypadkowe. Wręcz przeciwnie jest głęboko przemyślane i ma określone cele: Po pierwsze – NFZ zyskuje alibi, że płaci lekarzom za badania dodatkowe. Po drugie – „oszczędza" pieniądze, przeznaczając na sfinansowanie świadczeń znacznie mniej niż one faktycznie kosztują. Po trzecie - trzyma w szachu lekarzy: „spróbujcie nam podskoczyć, a my już sprawdzimy, czy właściwie kwalifikujecie świadczenia do danej grupy”. Po czwarte - przerzuca na nich odpowiedzialność za niedofinansowanie służby zdrowia i obniżanie jakości leczenia: „my płacimy za wszystkie badania, to lekarz jest winny, że nie zleca tych najdroższych".

 

Taka postawa NFZ jest – w istocie – wyrazem merytorycznej słabości Funduszu, który nie potrafi wywiązać się z obowiązków odpowiedzialnego ubezpieczyciela: Nie ma odpowiednich środków aby sfinansować deklarowany zakres świadczeń gwarantowanych. Nie wypracował i nie stosuje żadnej merytorycznej metodologii wyceny świadczeń, które finansuje (poza hemodializoterapią, do czego został jednak zmuszony buntem właścicieli stacji dializ – międzynarodowych, silnych finansowo firm). Nie potrafi skontrolować skutecznie ani świadczeniodawców (czy wykonują potrzebne świadczenia), ani pacjentów (czy nie nadużywają świadczeń). Nie potrafi zweryfikować potrzeby danego świadczenia, ani - często - nawet faktu jego udzielenia. Nie potrafi zaopatrzyć ubezpieczonych w wiarygodny dowód ubezpieczenia zdrowotnego. Dlatego wszystkie te obowiązki chce przerzucić na lekarzy (świadczeniodawców), podobnie jak i odpowiedzialność za niedofinansowanie lecznictwa.

 

Do tego wszystkiego należy dodać fakt bardzo pospiesznego wprowadzenia zmian i – tradycyjne – zaskakiwanie nimi lekarzy (świadczeniodawców). NFZ tłumaczy się – co prawda - że zmiany były zapowiadane wiele miesięcy wcześniej, ale zapomina dodać, że były to zapowiedzi bardzo ogólne, a konkretne zasady rozliczeń pojawiły się na 2 tygodnie przed ich wejściem w życie. Dodatkowo – NFZ nie wyposażył świadczeniodawców w jakiekolwiek narzędzie (program komputerowy) do rozliczania wg nowych zasad, a firmy komercyjne (zaopatrujące świadczeniodawców w takie programy) nie mogły przygotować nowego programu w tak krótkim czasie. Jakby tego wszystkiego było mało, nowe zasady będą rodzić wiele nieporozumień i konfliktów, bo podane definicje są bardzo nieprecyzyjne (np. kiedy należy rozliczać badanie dodatkowe zlecone przez lekarza – czy w chwili skierowania na nie, czy w chwili uzyskania wyników; co się stanie, gdy pacjent wykona zlecone przez lekarza badania, ale nie przyjdzie powtórnie do niego na wizytę – kto zapłaci za te badania?; co się stanie, gdy lekarz zleci taką ilość badań aby spełnić wymogi zakwalifikowania ich do określonej grupy, a pacjent nie wykona wszystkich itp. itd. )

 

Sposób wprowadzenia powyższej zmiany przez NFZ jest kolejnym już dowodem niezwykle lekceważącego stosunku Funduszu (i nadzorujących go polityków) do „świadczeniodawców” i przedmiotowego ich traktowania. Ponieważ tymi „świadczeniodawcami” są najczęściej konkretni ludzi – obywatele, jest to jednocześnie wyrazem przedmiotowego traktowania tych ludzi. Jest to temat „jak znalazł” do zainaugurowanej właśnie przez RPO debaty „O godności człowieka” – w aspekcie być może bardzo prozaicznym, ale konkretnym.

 

Zwracamy się zatem do Pani Profesor o ocenę - z punktu widzenia Rzecznika Praw Obywatelskich:

- Czy można usprawiedliwić fakt, że praca lekarza nie jest odrębnie wyceniona i wynagradzana przez NFZ, ale lekarz musi „wygospodarować” swoje wynagrodzenie z ceny łącznej świadczenia, na które składają się – obok jego pracy - także badania dodatkowe?

- Czy taki sposób wyceny świadczeń zdrowotnych nie stanowi naruszenia praw pacjenta (do otrzymania potrzebnych badań) ?

- Czy taki sposób wyceny świadczeń nie jest wykorzystywaniem przez NFZ pozycji monopolisty i nie jest przerzucaniem na lekarzy (świadczeniodawców) obowiązków przynależnych ubezpieczycielowi?

- Czy jest w zgodzie z naturą zawodu lekarza jego funkcjonowanie jak komercyjnej firmy ubezpieczeniowej?

 

Jeszcze raz prosimy o zajęcie się tym problemem. Chcemy zauważyć, że świadczeniodawcy nie mają żadnych prawnych możliwości aby skutecznie bronić się przed dyktatem NFZ. Jedyną dostępną formą obrony jest powszechny bunt świadczeniodawców, co musiałoby jednak sparaliżować funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej w kraju (jak to miało miejsce kilka lat temu, przy pamiętnym buncie lekarzy z Porozumienia Zielonogórskiego).

 

Już zupełnie na marginesie i w formie sygnalizacyjnej chcemy zauważyć, że są wątpliwości co do umocowania prawnego niektórych z badań, zawartych w zestawieniach, które znalazły się w ostatnim zarządzeniu prezesa NFZ, wprowadzającym grupy JPG w AOS. Po bliższym zbadaniu tego problemu, poinformujemy Panią Rzecznik.

Z wyrazami szacunku

 

Zarząd Krajowy OZZL

Krzysztof Bukiel – przewodniczący zarządu.

 

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PS
List podobnej treści został wysłany także do Rzecznika Praw Pacjenta

Bądź na bieżąco

Zapisz się do naszego newslettera i bądź na bieżąco.

i icon

Zarzad krajowy OZZL

ul. Gdańska 27, 85-005 Bydgoszcz

mail icon

+48 52 372 08 83

ozzl@ozzl.org.pl