„Gazeta Lekarska” Nr 5/2005

Nasze władze wolą zgadzać się na różne półlegalne hece, aby tylko nie dopuścić do ucywilizowania wynagrodzeń lekarskich. Koszty takiej strategii już dziś widać gołym okiem.

Chleba naszego kontraktowego
Ryszard Kijak

„W Polsce lekarz jest powszechnie dostępną, bezpłatną zdobyczą socjalizmu, która każdemu się należy” – napisał czytelnik w liście do naszej redakcji.

Pozornie wydawałoby się, że ta „zdobycz” jest dla pacjentów najlepszą rzeczą, jaka im została po poprzednim ustroju. Gdy jednak wziąć pod uwagę warunki, w jakich owa „bezpłatna zdobycz” z reguły pracuje i ile zarabia, to okazuje się, że to „trofeum” staje się swoim własnym zbuntowanym cieniem, i zaczyna społeczeństwu wyciekać za granicę. Dr Jacek B., który pół roku temu wyjechał do Londynu, pracuje tam dwa razy lżej, ale zarabia dziesięć razy więcej, niż w kraju ojczystym. To nie bujda, bo taką wersję podaje wielu innych naszych – zagranicznych obecnie – kolegów. Trudno, żeby się wszyscy zmówili.

Kontraktorka
W Polsce, jak na razie, aby się utrzymać – mniej pracować się chyba nie da, ale za to czasami można więcej zarobić, nie pogrążając się jednocześnie w podejrzanej szarej strefie. Szansę na to stwarzają umowy cywilnoprawne na świadczenie usług medycznych, zwane potocznie „kontraktami”. W naszych warunkach funkcjonują dwa rodzaje takich umów: na świadczenie usług medycznych poza godzinami tzw. normalnej ordynacji zakładu, czyli „dyżurowe”, oraz „całościowe”, obejmujące świadczenie usług medycznych niezależnie od pory dnia.
Umowy ze zleceniodawcą (przeważnie – ze szpitalem) zawierane są przez zleceniobiorcę (lekarza – wykonawcę) albo bezpośrednio, albo za pośrednictwem niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej.
Ta ostatnia forma jest bezpieczniejsza, bo to nzoz prowadzi wówczas negocjacje w imieniu całej grupy lekarzy. W ramach nzoz-u łatwiej jest też płynnie organizować obsadę zakontraktowanych stanowisk i zapewniać zastępstwa, a poza tym można powoływać różne wewnętrzne formy wzajemnej pomocy w razie jakiegoś nieszczęścia.

Dyżurowe cieniasy
Kontrakty dyżurowe nie mają zbyt dobrego wsparcia od strony prawnej. Zawierane są one z etatowymi pracownikami w celu ominięcia problemu notorycznego przekraczania ustawowego limitu nadgodzin. Kodeks pracy zabrania jednak zawierania przez zakład pracy ze swoim pracownikiem umowy cywilnoprawnej na ten sam zakres czynności, jaki wykonuje on w ramach umowy o pracę. Usługi wykonywane na dyżurach określa się więc w umowie cywilnoprawnej inaczej, niż te wykonywane na etacie. Nie ma tu też miejsca na typową dla stosunku pracy podległość i zależność służbową.
Mimo prawnej ułomności kontraktu dyżurowego, stosowany jest on dość powszechnie, ponieważ praktycznie nikt tej formy dotychczas nie zakwestionował ze względu na to, że jest ona opłacalna dla obydwu stron.
Generalnie, zyskiem dyżurowego „kontraktora” jest to, co zaoszczędzi on na ZUS-ie, bo mając jednocześnie etat na pracę wykonywaną w czasie „normalnej ordynacji”, z kontraktu dyżurowego musi opłacić jedynie ubezpieczenie zdrowotne, w wys. ponad 162,- zł miesięcznie.

Powód do frustracji
Dyżurowy kontrakt jest dla zleceniobiorcy o tyle bezpieczny, że jako pracownik, pozostaje on w dalszym ciągu w stosunku pracy w tym samym (przeważnie) zakładzie i z tego tytułu ma opłacone wystarczające składki na ZUS, a zarobek z kontraktu dyżurowego trafia do jego kieszeni w proporcjonalnie większej części, niż gdyby był wypłacany z tytułu umowy o pracę. Przy 7-8 dyżurach, można w ten sposób „na czysto” zarobić miesięcznie do 1.000 zł więcej. Nie skorzystanie z takiej okazji jest dowodem samobójczego braku troski o własne finanse, co powoduje głęboką frustrację i rodzi agresję wobec tych, którzy tej możliwości nie przepuścili. Znam takie przypadki i może kiedyś je opiszę. Są bardzo ciekawe od strony psychologicznej i socjologicznej.
Zakład oferuje zleceniobiorcy przeważnie kwotę wynikającą z kosztów danego stanowiska pracy. Stara się przy tym ukryć swoją część płaconą za pracownika ZUS-owi, a jest ona dość istotna, bowiem wynosi ok. 21 proc. podstawy wymiaru. Gdy zleceniobiorca to przegapi, jest to zysk dla zakładu. Gdy natomiast przejmie tę kwotę, jest to jego zysk. Za godzinę dyżuru tępego pełnionego w dzień powszedni może on wówczas zarobić brutto np. 22 zł, ostrego – 25 zł, dyżuru tępego w dzień wolny od pracy – 30 zł, a ostrego – 33 zł. Kontraktowy dyżur tępy w dniu roboczym będzie wówczas wart 360 zł, ostry 410 zł, tępy w dniu wolnym 720 zł, a ostry 790 zł.
Godząc się więc na kontrakt dyżurowy, należy żądać – jako minimum – przejęcia wszystkich kosztów związanych z danym stanowiskiem pracy. Inaczej, zawarcie jakiejkolwiek umowy cywilnoprawnej jest dla zleceniobiorcy całkowicie nieopłacalne, i – zważywszy na zwiększone ryzyko ponoszone przez zleceniobiorcę – nieuczciwe jako propozycja ze strony zleceniodawcy.
Ofertę przejęcia wszystkich kosztów związanych ze swoim stanowiskiem pracy można zaakceptować jedynie w przypadku kontraktu dyżurowego. Przy kontrakcie całościowym jest ona absolutnie niewystarczająca.

Koniec stabilizacji
Legalności kontraktu całościowego nie podważa nikt. Pozostają najwyżej niuanse dotyczące sposobu i warunków korzystania z pomieszczeń i sprzętu zleceniodawcy (dotyczy to zresztą także i kontraktu dyżurowego). Ale, w końcu, owe pomieszczenia i sprzęt, na zasadzie takiej umowy, wykorzystywane mają być przecież w celu świadczenia usług na rzecz zleceniodawcy, więc to on powinien zaoferować zleceniobiorcy jak najbardziej korzystne warunki. Co innego, gdyby usługi miały być wykonywane tylko na rzecz lekarskiej praktyki prywatnej. Byłby to już całkiem inny układ.
Oferowanie przez zakład pracy kontraktów całościowych jest najczęściej stymulowane chęcią przeciwdziałania ucieczce fachowych kadr, lub też potrzebą rozszerzenia działalności zakładu poza godziny pracy ograniczone zatrudnieniem kodeksowym.
Ale co się traci rezygnując z etatu? Dużo. Bardzo dużo. Przede wszystkim – poczucie jakiejś tam stabilizacji, zapewnianej przez ochronę wynikającą z Kodeksu pracy, który w razie przekraczania norm czasu pracy, mobbingu czy zwolnienia, daje możliwość odwołania się do sądu. W sądzie pracy, który rozpatruje sprawy wynikające z zatrudnienia, pracownik często ma szansę na wygraną, a terminy rozpraw wyznaczane są z reguły szybciej, niż w sądzie cywilnym, właściwym dla umów cywilnoprawnych.
Ponadto, wraz z rezygnacją z etatu, choruje się właściwie na własne ryzyko, odpadają urlopy, znika średnia dyżurowa, kasa zapomogowo-pożyczkowa, zakładowy fundusz świadczeń socjalnych, ewentualne przywileje przysługujące pracownikom danego zakładu wynikające z regulaminu pracy i regulaminu płac, nadzieja na premię, pewność regularnego comiesięcznego otrzymywania wynagrodzenia, odprawa, przepada pełna składka na ZUS, a często wraz z nią – godziwa emerytura.

Trudna decyzja
Te wszystkie niematerialne i materialne aspekty sprawiają, że wielu lekarzom trudno jest zdecydować się na rozwiązanie umowy o pracę i na zawarcie ze swoim macierzystym zakładem (zwanym od tej pory zleceniodawcą) umowy cywilnoprawnej – kontraktu całościowego na udzielanie świadczeń medycznych.
Chyba, że się jest nauczycielem akademickim, zatrudnionym dodatkowo w szpitalu klinicznym lub w jakimkolwiek innym, i że pracuje się tam „usługowo” przez pięć czy sześć godzin dziennie, a otrzymuje się wynagrodzenie jedynie za nominalne dwie godziny, co wynosi miesięcznie ok. 260-300 zł. Wówczas propozycja przejścia na jakikolwiek kontrakt ze szpitalem (mając cały czas zapewniony etat w akademii medycznej) to po prostu dar z niebios.

Za Botswaną
A jakie jest ryzyko rezygnacji z jedynej posiadanej umowy o pracę (etatu) i przejścia na umowę cywilnoprawną, poza utratą wymienionych wyżej przywilejów pracowniczych? Ano na przykład takie, że zleceniodawca zrezygnuje nagle z usług zleceniobiorcy lub nie odnowi z nim umowy na następny rok, i wówczas lekarz znajdzie się nagle na lodzie. Albo że zleceniodawca uporczywie, miesiącami, nie będzie wypłacał należności. Można oczywiście pozwać dłużnika do sądu cywilnego, ale, pomijając przewlekłość prowadzenia spraw, istnieje obawa, że z takim „pieniaczem”, który ośmiela się upomnieć o swoje, świadczeniodawca po prostu nie przedłuży kontraktu. I co wtedy?
Droga sądowa jest niestety w Polsce długa i bolesna. Jeśli chodzi o „rychliwość” naszych sądów, to w zakresie procedur dotyczących przedsiębiorców jest ona równa sądom w Angoli i Gwatemali. O rok krócej niż u nas czekają na wyroki firmy działające w Syrii, a jeszcze szybciej sprawy załatwiane są w afrykańskiej Botswanie. Najgorzej jest właśnie z dochodzeniem należności. Na wyrok w tej materii czeka się w Polsce średnio 1000 dni, czyli prawie trzy lata. Dla porównania – proces o długi w Tunezji trwa... 27 dni. Aż się wierzyć nie chce. Będąc w Unii Europejskiej, jesteśmy jednocześnie daleko za Tunezją, Botswaną i Syrią, a równi z Angolą i Gwatemalą. Fajnie jest.
Realizując umowę cywilnoprawną (kontrakt), ponosi się nieporównanie większą (niż będąc na etacie) odpowiedzialność cywilną, zarówno jeśli chodzi o ryzyko związane z wykonywaniem zawodu, jak i dotyczące ewentualnych szkód w zakresie używanego sprzętu i pomieszczeń.
Co gorsza, ponieważ znakomita większość lekarzy pracujących na zasadzie kontraktu nie opłaca proporcjonalnej stawki ZUS-owskiej, zadowalając ten złodziejski urząd jedynie stawką minimalną, pozbawiają się oni jednocześnie jakiej-takiej emerytury. Na starość zagraża im więc grzebanie po śmietnikach i dożywianie się spleśniałymi skórkami od bananów, bo wszelkie bardziej pożywne kąski wybiorą przed nimi inni, bardziej doświadczeni konkurenci.

Margines kompensacji
Jaką więc przewagę mają kontrakty całościowe nad etatem? Atutem jest nieco większy margines niezależności, ale przede wszystkim – lepsze warunki finansowe. Muszą one zrekompensować wszystkie utracone wraz z etatem przywileje.
Rozważając przejście na pełny kontrakt, należy uwzględnić, że oprócz podatku, składki emerytalnej, zdrowotnej, ubezpieczenia, i innych kosztów (np. częstych dojazdów, prowadzenia rachunkowości), w grę wchodzą tu kolejne czynniki, jak ryzyko zerwania umowy cywilnoprawnej przez zleceniobiorcę, lub zachorowania, konieczność skorzystania z miesięcznego wypoczynku raz w roku, wyjazdy na konferencje naukowe czy szkolenia, budowanie własnych oszczędności emerytalnych, itd., itp.
Trzeba pamiętać, że w czasie bezrobocia, choroby, urlopu czy wyjazdu szkoleniowego, przychód z praktyki kontraktowej wynosi dokładnie zero. A koszty ponosi się nadal, chyba że praktyka zostanie okresowo zawieszona. Jeżeli więc zarobek nie zawiera w sobie odpowiednio dużego marginesu kompensacji, zerwanie kontraktu lub dłuższa choroba mogą pechowego świadczeniodawcę szybko doprowadzić do ruiny finansowej i wpędzić w fatalny w skutkach dołek psychiczny. Przydarzyło się to na przykład jednemu z moich kolegów, którego dopadł na kontrakcie zawał serca.

Opcja zerowa
Dlatego dochód z kontraktu całościowego musi pozwolić na zabezpieczenie się przed tymi zagrożeniami. Nie można się tu zadowolić przejęciem wszystkich kosztów związanych ze swoim stanowiskiem pracy, jak w przypadku kontraktu dyżurowego. Należy przyjąć, że na kontrakcie całościowym, satysfakcjonującym zarobkiem jest każda kwota powyżej 10 tys. zł miesięcznie brutto. Po odliczeniu kosztów, netto pozostanie z tego 5,5 tys. zł. Uwzględniając miesiąc „urlopu”, zarobek w stosunku rocznym wyniesie 5 tys. zł miesięcznie. Jest to oczywiście nadal bardzo odległe od tego, co zarabiają lekarze na Zachodzie, ale i tak wynosi dwa razy więcej, niż można obecnie otrzymać „na czysto” na etacie (licząc z dyżurami).
Wynagrodzenie za udzielanie świadczeń medycznych wykonywanych w ramach umowy cywilnoprawnej można oprzeć na opisanym wyżej systemie godzinowym, lub na punktowym. W przypadku kontraktu dyżurowego, system punktowy jest nieopłacalny. Natomiast może się on okazać korzystny w przypadku kontraktu całościowego, o ile pomiędzy stronami zostanie wynegocjowana odpowiednia stawka za punkt rozliczeniowy.
Wszystkie procedury medyczne ujęte są w katalogu Narodowego Funduszu Zdrowia i posiadają swoją wartość punktową. Każdy punkt jest wyceniony na ok. 9-11 zł, w zależności od tego, na jaką wysokość zgodził się dany zakład. Pozostaje kwestią determinacji obu stron, ile procent wartości punktu będzie mógł przejąć lekarz w ramach kontraktu. W pełnoprofilowym szpitalu, pracującym na „dużych obrotach” i pełniącym co drugi dzień dyżur ostry, „opcją zerową” jest wartość 40 gr. za punkt, czyli ok. 4 proc. wartości punktu. Przy tej wysokości, zarobek brutto wynikający z kontraktu jest mniej więcej równy wszystkim kosztom etatu, wraz z ośmioma dyżurami. Przyjęcie stawki 40 gr. za punkt w kontrakcie całościowym nie ma więc w tym układzie żadnego sensu.

Granica opłacalności
Ile punktów miesięcznie może wyciągnąć jakiś oddział w opisanym wyżej szpitalu? Przykładowo, w przypadku specjalności zabiegowych, na jednej sali operacyjnej ortopedia jest w stanie wypracować wraz z dyżurami 25 tys. punktów, urologia 22 tys., torakochirurgia 18 tys., chirurgia ogólna 13 tys., neurochirurgia 11 tys., a otolaryngologia 8 tys. punktów.
Gdyby ortopedię cały czas obsługiwał tylko jeden anestezjolog, to na kontrakcie opiewającym na 40 gr. za punkt, zarobiłby brutto 10 tys. zł. Ale gdyby trafił na laryngologię, zarobiłby zaledwie 3 tys. zł. Pracując miesiąc na ortopedii i miesiąc na laryngologii, średnio wyszłoby mu 6,5 tys. zł, czyli niewiele więcej, niż kosztuje jego etatowe stanowisko pracy z uwzględnieniem dyżurów.
I to jest właśnie ta nieopłacalna „opcja zerowa”, od której należy wyjść, aby ustalić stawkę, która satysfakcjonowałaby zarówno zleceniodawcę, jak i zleceniobiorcę. Taką kwotą, moim zdaniem, jest 80 gr. za punkt. Nie jest ona wygórowana jeśli chodzi o możliwości zleceniodawcy, a jednocześnie zabezpiecza wszelkie ryzyka zleceniobiorcy, o których wspomniałem wcześniej.
Podobnie w przypadku innych specjalności. Negocjując podstawę wynagrodzenia, trzeba dysponować danymi, wskazującymi ile punktów miesięcznie osiąga dany oddział, i pomiędzy ilu lekarzy te punkty miałyby zostać podzielone. Wtedy dopiero można oszacować, jaki procent wartości punktu może się okazać opłacalny, aby zawrzeć kontrakt całościowy.

Wentyle bezpieczeństwa
Kontrakt, jako umowa cywilnoprawna, kształtowany jest wolą obu stron. Należy więc starać się, aby znalazły się w nim wentyle bezpieczeństwa. Jednym z nich jest np. zastrzeżenie, że w razie rozliczenia punktowego, zleceniodawca zobowiązuje się do płacenia tzw. „postojowego” (np. za brak pacjentów na dyżurze). Trzeba też nalegać, aby w razie rozwiązania kontraktu, zleceniodawca zgodził się na przyjęcie dotychczasowego zleceniobiorcy do pracy na poprzednich warunkach.
Do ustalenia pozostaje poza tym wiele innych problemów, jak np. synchronizacja słownika procedur używanego w danym szpitalu z katalogiem NFZ, ustalenie sposobu dokumentacji wykonanych procedur, ustalenie stawek za czynności nie objęte katalogiem, mechanizm rotacji na poszczególnych stanowiskach pomiędzy „kontraktorami”, sposób komunikacji pomiędzy zleceniodawcą a zleceniobiorcą, itd. itp.

Krótkowzroczna polityka
Implikacji związanych z umowami cywilnoprawnymi na świadczenie usług medycznych jest znacznie więcej, niż te, o których tu wspomniałem. Ale trudno byłoby mi szerzej rozwijać ten temat, bo musiałbym w tym celu zająć cały numer „Gazety Lekarskiej”, co nie spodobałoby się prawdopodobnie zarówno redaktorowi naczelnemu „GL” Markowi Stankiewiczowi, jak i P.T. Czytelnikom, którzy chcieliby znaleźć tu materiały dotyczące także i innych problemów, niż opisywane tutaj kontrakty.
Organizacje lekarskie działające w Unii Europejskiej nie popierają tej formy wykonywania zawodu. Uważają one, że najlepszym sposobem zatrudnienia (zwłaszcza w szpitalach) jest umowa o pracę, czyli etat, podlegający przepisom prawa pracy danego kraju i unijnej dyrektywy 2003/88, określającej normy czasu pracy. Jest to bezpieczniejsze zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy. Tu jednak powstaje problem kosztów, ponoszonych przez zakłady opieki zdrowotnej, związanych z koniecznością dodatkowego zatrudnienia lekarzy dla pokrycia wszystkich potrzeb świadczeniodawcy, a tym samym pacjenta, oraz problem odpowiedniego wynagrodzenia lekarzy. Ponieważ są to koszty znaczące, Polska broni się przed tym rękoma i nogami.
Nasze władze wolą przymykać oczy na pół-legalne kontrakty dyżurowe, wolą pozwalać na namawianie lekarzy na kontrakty całościowe, i doprowadzać do tego, aby w ich ramach lekarze pracowali po 500 godzin w miesiącu (tak, znam taki przypadek w pewnym pogotowiu, i wiem że nie jest on odosobniony), wolą tolerować, żeby pacjentem zajmował się pół-przytomny lekarz. Wolą zgadzać się na to wszystko, aby tylko nie dopuścić do cywilizacji wynagrodzeń, choć taka decyzja zlikwidowałaby zagrożenie dla pacjenta, jakim jest zmęczony lekarz, i zapobiegłaby ucieczce wykształconych za grube pieniądze specjalistów za granicę. Według tej krótkowzrocznej polityki, za dużo by to kosztowało. Jednak rzeczywiste koszty takiej strategii będą o wiele większe.

Ryszard Kijak