„Gazeta Lekarska” Nr 12/2004

Unijny czas pracy a dyżury lekarskie
Zakładanie obroży na węża
Ryszard Kijak

Początkowo wydawało się, że postanowienia dyrektywy 93/104/WE z 23 listopada 1993 r., zastąpionej później dyrektywą 2003/88/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z 4 listopada 2003 r., pozwolą na ucywilizowanie wszystkich problemów związanych z czasem pracy w Unii Europejskiej.

Okazało się jednak, że niektóre przepisy nie bardzo dają się zastosować w odniesieniu do pracowników pełniących dyżury, w tym m.in. do lekarzy. Nie mogą oni bowiem skorzystać nie tylko z 11-godzinnego minimalnego okresu nieprzerwanego odpoczynku dobowego, ale także często i z 24-godzinnego minimalnego nieprzerwanego odpoczynku tygodniowego, a ich czas pracy znacznie przekracza maksymalną 48-godzinną normę tygodniową, w którą wchodzą też i godziny nadliczbowe.

Nieaktywny czas dyżuru
Niedawno więc Komisja Europejska przedstawiła Radzie projekt zmiany dyrektywy 2003/88/WE {SEC(2004) 1154}. Przewiduje on: wydłużenie okresu rozliczeniowego czasu pracy do 12 miesięcy w drodze ustawowej, udzielanie równoważnego okresu odpoczynku w terminie nie przekraczającym 72 godzin, korzystanie z możliwości indywidualnej zgody pracownika (klauzula opt-out) na zwiększenie liczby godzin pracy do 65 tygodniowo tylko po uprzednim zawarciu takiej ewentualności w układzie zbiorowym lub w porozumieniu społecznym (z prawem bezpośredniego stosowania tej klauzuli jedynie wtedy, gdy u danego pracodawcy nie ma przedstawicieli pracowników uprawnionych do zawarcia układu lub porozumienia), oraz nie wliczanie tzw. „nieaktywnego okresu dyżuru” do czasu pracy.
Polskiemu rządowi treść tych poprawek nie odpowiada. Popiera on co prawda 12-miesięczny okres rozliczeniowy, ale nie zgadza się na zamknięcie równoważnego okresu odpoczynku w 72 godzinach, proponując wydłużenie go do 7 dni. Nie zgadza się też z uzależnieniem stosowania klauzuli opt-out od treści układów zbiorowych lub porozumień społecznych i z wprowadzeniem zakazu pracy powyżej 65 godzin w każdym tygodniu. W zamian strona polska postuluje, aby przesłanki, po spełnieniu których będzie można stosować klauzulę opt-out, były regulowane w ustawodawstwie krajowym, i aby wykorzystywany dzięki tej klauzuli 65-godzinny limit czasu pracy był rozliczany przeciętnie w danym okresie rozliczeniowym, a nie sztywno w każdym tygodniu.
Odnośnie zaś dyżurów, Polska akceptuje propozycję, aby ich nieaktywny czas nie był wliczany do czasu pracy, wnioskuje jednakże, by dyrektywa upoważniała kraje członkowskie do określenia w przepisach krajowych minimalnej części dyżuru, która obligatoryjnie byłaby wliczana do czasu pracy.

Ewidencja science-fiction
Jak można przeczytać w „Projekcie stanowiska rządu” (nr inst. 2004/0209 COD) z 8 października br., „Polska jest zainteresowana określeniem w ustawie tej części dyżuru medycznego, która byłaby w każdym przypadku traktowana jako czas pracy. Powinna to być możliwie jak najmniejsza część dyżuru. Każde inne rozwiązanie wiąże się bowiem z dodatkowymi kosztami, których Polska na obecnym etapie reformowania służby zdrowia mogłaby nie udźwignąć. Dodatkowo należy zauważyć, że rozwiązanie proponowane przez Komisję zakłada konieczność nałożenia na pracodawców nowych obowiązków w postaci prowadzenia rejestru czynności rzeczywiście wykonywanych przez pracownika w czasie dyżuru oraz wprowadzenia systemu kontroli w tym zakresie, co w konsekwencji pociągnie za sobą dodatkowe koszty dla pracodawców. W polskiej praktyce najtrudniejsza sprawą będzie zapewnienie kontroli rzetelności prowadzonego przez dyżurującego pracownika rejestru czynności.”
Rząd polski chciałby więc uniknąć zobowiązania pracodawców do ewidencjonowania czynności wykonywanych przez personel na dyżurach, ponieważ byłoby to bardzo skomplikowane i kosztowne. Ponadto nasza władza zakłada z góry, że pisane przez pracowników raporty miałyby więcej wspólnego z science-fiction niż z dokumentacją rzeczywistości, w związku z czym dodatkowo pracodawcy musieliby zatrudnić tabuny kontrolerów do tropienia nocnych naciągaczy. Zamiast całego tego ambarasu, nasi chytrzy urzędnicy rządowi wymyślili więc, iż najlepiej będzie, gdy określi się po prostu, że np. „do czasu pracy wlicza się co najmniej 30 procent czasu trwania dyżuru medycznego”.

Obroża na wężu
A co, jeśli lekarz w czasie dyżuru będzie pracował dłużej, niż te przykładowe 30 proc. jego czasu trwania? Jak to udowodni? No, niestety, wówczas trzeba będzie jednak wprowadzić te niechciane i kosztowne ewidencje, a ponieważ mogą one mieć więcej wspólnego z science-fiction niż z dokumentacją rzeczywistości, w związku z tym pracodawcy będą musieli dodatkowo zatrudnić tabuny kontrolerów do tropienia nocnych naciągaczy...
I tak oto koło się zamknie, bo bez odpowiedniej ewidencji żaden pracodawca nie doliczy przecież do czasu pracy nawet jednej sekundy. W ten sposób określenie „co najmniej 30 procent” zacznie oznaczać „ani mniej, ani więcej, lecz dokładnie 30 procent”, tak jak to się stało w przypadku słynnego wynagrodzenia za każdą godzinę dyżuru medycznego (art. 32j ust. 4 i 5 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej): „co najmniej 130 proc., co najmniej 165 proc. i co najmniej 200 proc. stawki godzinowej wynagrodzenia zasadniczego”. Mimo że w ustawie wyraźnie jest napisane „co najmniej”, to jeszcze nie słyszałem, aby ktoś dostał choć o pół procenta więcej.
Zatem wynalazek polskiego rządu, polegający na zastąpieniu konieczności ewidencjonowania wykonywanych podczas dyżuru czynności określeniem minimalnej części dyżuru wliczanej obligatoryjnie do czasu pracy, tak naprawdę tej konieczności wcale nie eliminuje. Rządowe przymiarki przypominają raczej próbę założenia obroży na węża: za mocno ścisnąć się jej nie da, bo wąż się udusi, ale za słabo też nie można, bo się wyślizgnie. Czas sobie uświadomić, że to zwierzę do tej obroży po prostu się nie nadaje. Potrzebna jest zmiana całego systemu.

Najlepiej żeby lekarz tyrał za darmo
Poza tym wszystkim, nie bardzo wiadomo, jak propozycja Komisji Europejskiej i stanowisko Polski mają się do treści prawomocnych przecież wyroków Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości (ETS) z 3 października 2000 r. w sprawie Sinap (C-303/98), gdzie skarżącymi byli hiszpańscy lekarze, i z 9 września 2003 r. w sprawie niemieckiego chirurga z Kilonii Norberta Jaegera (C-151/02). W obydwu tych przypadkach ETS uznał, iż cały czas dyżuru lekarskiego jest czasem pracy.
Polski Kodeks pracy proroczo zignorował te wyroki i po ostatniej nowelizacji nadal stanowi (w art. 1515), że czasu dyżuru, podczas którego pracownik nie wykonywał pracy, nie wlicza się do czasu pracy. Zaś jeśli chodzi o ustawę o zakładach opieki zdrowotnej, to w ogóle wyłącza ona dyżur medyczny z czasu pracy, i tu się też nic nie zmieniło.
Licząc czas pracy lekarzy według wyroków ETS, wydłużył się on niepomiernie i przekroczył wszelkie dopuszczalne normy. Aby się do nich dostosować, należałoby radykalnie zmniejszyć liczbę dyżurów przypadających na każdego z medyków. Lecz wówczas nie da się zapewnić całodobowej ciągłości udzielania świadczeń w szpitalu. Wobec tego powstanie konieczność zatrudnienia nowych lekarzy. Tych jednak na unijnym rynku pracy przeważnie brak.
Oceniając skutki społeczne ewentualnego wprowadzenia proponowanych przez Komisję zmian dotyczących dyżuru, strona polska stwierdziła, że wzrośnie zapotrzebowanie na lekarzy we wszystkich krajach UE (co może doprowadzić do dalszego zwiększenia emigracji polskich lekarzy), oraz dojdzie do wymuszenia dalszych zmian w prawnej organizacji służb medycznych (np. przechodzenie lekarzy na samozatrudnienie).
Z kolei skutki finansowe potraktowania rzeczywistego czasu wykonywania obowiązków w trakcie dyżuru jako czasu pracy to – zdaniem naszego rządu – narażenie pracodawców na dodatkowe koszty związane z prowadzeniem rejestru tych czynności i uruchomieniem systemów kontroli. Poza tym, każdy nowy etat, to też dodatkowe koszty. Z analiz rządowych wynika, że jeśli do czasu pracy wliczyłoby się 30 proc. czasu pełnienia dyżuru medycznego, to konsekwencje finansowe wyniosłyby 390 mln zł rocznie, a przy wliczeniu 50 proc. wyniosłyby 450 mln zł. Wliczenie natomiast całości dyżuru do czasu pracy kosztowałoby 750 mln zł rocznie i wiązałoby się z koniecznością dodatkowego zatrudnienia w Polsce ok. 15 tys. lekarzy.

Kompromis w zasięgu ręki
Wprawdzie już teraz dyrektywa 2003/88/WE przewiduje odstępstwa od ustalonych norm (jak np. zastosowanie 14-dniowego okresu rozliczeniowego w odniesieniu do minimalnego czasu odpoczynku, oraz zastosowanie 4-miesięcznego okresu rozliczeniowego w odniesieniu do maksymalnego 48-godzinnego wymiaru czasu pracy), ale ich wprowadzenie w Polsce byłoby niezwykle trudne, ponieważ odstępstwa te mogą zostać – jak na razie – przyjęte „w drodze przepisów ustawowych, wykonawczych lub administracyjnych lub w drodze układów zbiorowych lub porozumień pomiędzy partnerami społecznymi”. Zakładowe układy zbiorowe pracy zawierane są w ochronie zdrowia bardzo niechętnie, gdyż proponowane w nich zapisy dotyczące wynagrodzeń zupełnie nie satysfakcjonują pracowników. Dlatego mogą one nie odegrać roli w regulacji czasu pracy.
Problem dyżurowy mógłby zostać znacznie zminimalizowany poprzez wdrożenie tych odstępstw na mocy innych przepisów. Zastosowanie wydłużonych okresów rozliczeniowych pozwoliłoby na kumulowanie przysługujących pracownikowi okresów odpoczynku, i oddawanie ich w postaci dni wolnych. Nastąpić by tu jednak musiała nowelizacja m.in. art. 32j. ust. 2 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (w kierunku wliczenia całego dyżuru do czasu pracy), oraz art. 32j. ust. 7 tejże ustawy (zobligowanie pracodawcy do udzielenia lekarzowi dnia wolnego po każdym dyżurze, z zachowaniem prawa do wynagrodzenia). Wydłużenie dopuszczalnego maksymalnego czasu pracy lekarzy do 65 godzin przeciętnie w tygodniu umożliwiłoby im pełnienie 5-6 dyżurów w miesiącu, co zabezpieczyłoby potrzeby dyżurowe zdecydowanej większości szpitali i jednocześnie w dużym stopniu zaspokoiłoby potrzeby finansowe dyżurantów.
W warunkach polskich, do czasu wyraźnej poprawy (na co się jednak nie zanosi) skandalicznie niskich wynagrodzeń lekarzy, zwłaszcza tych pracujących w szpitalach publicznych, najlepszym rozwiązaniem byłoby więc uelastycznienie przepisów unijnych. O ile w krajach, w których lekarze zarabiają nieźle, łatwiej pogodzą się oni z utratą dyżurów, to w Polsce, gdzie zarobki w tym zawodzie są 5-10-krotnie niższe niż w UE (i nic nie zapowiada ich wzrostu), pełnienie dyżurów jest w większości przypadków jedyną możliwością dorobienia do marnej pensji. Ale proponowane przez rząd polski rozwiązania dotyczące dyżurów są wręcz przeciwne do oczekiwań wielu lekarzy, ponieważ ich wdrożenie spowodowałoby drastyczny spadek wynagrodzeń.

Implementacja bez wyzysku
– Ustawodawca, czy raczej „dyrektywodawca”, nie przyjmuje do wiadomości, że praca lekarza wymaga dłuższej obecności w szpitalu, i że przepisy opisujące pracę urzędników czy robotników budowlanych po prostu nie dają się tu zastosować – twierdzi prezes Naczelnej Rady Lekarskiej Konstanty Radziwiłł. – I co ważne: nie wynika to z jakichś wąsko pojętych interesów lekarzy, ale stawką są tu takie sprawy jak konieczność zapewnienia ciągłości leczenia oraz możliwości kształcenia młodszych lekarzy i studentów.
W swoim stanowisku na ten temat NRL stwierdziła, iż podjęte przez Polskę działania dostosowawcze powinny m.in. doprowadzić do wzrostu bezpieczeństwa pacjentów, a w przyjętych rozwiązaniach należy także uwzględnić te postanowienia, które przewidują możliwość odstępstw od niektórych rygorów, przy czym owa implementacja nie może się dokonać kosztem zarobków lekarzy, zwłaszcza gdy konsekwencją przyjęcia w pełni na grunt polski rozwiązań europejskich będzie ograniczenie liczby dyżurów. Środki finansowe uwolnione w wyniku ich likwidacji w obecnej postaci, powinny zostać włączone do wynagrodzeń lekarzy, tak by nie ponieśli oni uszczerbku w następstwie reorganizacji zasad całodobowej opieki nad pacjentem.
NRL uznała też za konieczne wyeliminowanie z ustawy o zakładach opieki zdrowotnej przepisów nie uznających dyżuru medycznego za czas pracy, określających wymiar dyżuru, oraz utrzymujących fakultatywne prawo do czasu wolnego po zakończonym dyżurze. Dyżur powinien być w całości wliczony do czasu pracy, a prawo do czasu wolnego musi być obligatoryjne.
Podobne stanowisko reprezentuje Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy. Popiera on propozycje zmian dyrektywy 2003/88/WE, idących w kierunku dopuszczenia możliwości wydłużenia dozwolonego czasu pracy lekarzy do 65 godzin tygodniowo, przy rocznym okresie rozliczeniowym, za zgodą pracownika (ale bez konieczności uwzględniania tego w zakładowym układzie zbiorowym pracy), przy wliczeniu całego czasu dyżuru lekarskiego do czasu pracy.

Główna wada dyrektywy
Pomysły w rodzaju zastosowania pracy zmianowej lekarzy, przychodzenia do pracy na parę godzin po południu lub w nocy, czy też dyżuru pod telefonem, nic tu nie pomogą. To wszystko prowadzi bowiem do pogorszenia jakości opieki lekarskiej nad pacjentem, a nie do jej poprawy. Jednocześnie – nie ulega wątpliwości, że musi dojść do uelastycznienia dyrektywy 2003/88/WE. Ale trzeba to zrobić z głową.
Cele zmian proponowanych Radzie UE przez Komisję są naprawdę wzruszające. Chodzi bowiem o „zapewnienie wysokiego poziomu ochrony zdrowia i życia pracowników”, „umożliwienie pracodawcom elastycznego zarządzania czasem pracy” i „umożliwienie pracownikom godzenia obowiązków zawodowych z rodzinnymi”.
Szkoda tylko, że unijni i polscy urzędnicy zapomnieli zaproponować wpisania do swojej dyrektywy punktu zabraniającego wynagradzania polskich lekarzy poniżej średniej, jaką zarabiają ich unijni koledzy. Bo jak inaczej można zapewnić im „godzenie obowiązków zawodowych z rodzinnymi” i „wysoki poziom życia”, skoro dzięki tej szlachetnej dyrektywie ledwo będą wiązali koniec z końcem?