„Gazeta Lekarska” Nr 12/2005

Monopolistyczna pijawka

Ryszard Kijak

Co cztery lata społeczeństwo, nafaszerowane kiełbasą wyborczą i odurzone najzupełniej legalnie sprzedawanym w czasie kampanii wyborczej opium (postać farmaceutyczna: „dla mas”), zaczyna wierzyć w „nową grę i nową szansę”.

Nowa miotła

To samo dzieje się również i w środowisku medycznym. Zawsze, gdy w Ministerstwie Zdrowia pojawia się kolejna ekipa, odżywają nadzieje lekarzy na to, że wreszcie skończy ona z wieloma bezczelnymi przepisami, krzywdzącymi ich w ewidentny sposób, z bzdurnym i celowo mętnym oraz niejednoznacznym prawem medycznym, a także z arogancką interpretacją tego prawa, stosowaną przez urzędników.

– Politycy są tak przyzwyczajeni do tego, że lekarze stanowią własność państwa i wykonują wszystko, co im – prawnie lub bezprawnie – zostanie narzucone, że nawet nie silą się na poprawianie prawa – wylewa optymistom zimny kubeł wody na głowę przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy Krzysztof Bukiel.

Ale rozbudzone oczekiwania każą na jakiś czas zapomnieć o tej nieprzyjemnej regule. Odżywa myśl o tym, że wreszcie znajdzie się ktoś odważny, kto dokona zmian systemowych prowadzących w końcu do wdrożenia racjonalnego systemu opieki zdrowotnej, a w międzyczasie, zanim do tego dojdzie, zostanie przynajmniej rozwiązany bezmiar bieżących problemów, które ministerialna władza może załatwić bez naruszania politycznej doktryny rządzącej akurat koalicji.

Wśród takich kwestii jest na przykład istniejący – w mniemaniu urzędników – lekarski obowiązek świadczenia darmowych usług na rzecz różnych podmiotów publicznych, jakimi są m.in. ZUS, KRUS, prokuratura, albo sąd. O tych ostatnich instytucjach napiszę innym razem, dziś zajmę się tylko problemem Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Monopolistyczna pijawka

ZUS, prawem kaduka, ubzdurał sobie mianowicie, że lekarze będą mu wypisywali za frajer różne druki. I nie ma żadnej siły na to, aby monopoliście wybić ten pomysł z głowy. Jeśli chodzi o formularze N-9 i N-14, ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w art. 16 ust. 4. mówi, iż „koszty badania, wydania orzeczenia lub zaświadczenia, związanego z orzekaniem o niezdolności do pracy dla celów rentowych, orzekaniem o niepełnosprawności, ustalaniem uprawnień w ramach ubezpieczeń społecznych, są finansowane przez podmiot, na którego zlecenie zostaje przeprowadzone badanie, wydane orzeczenie lub zaświadczenie” – co jednoznacznie wskazuje zasadę, że za te czynności przysługuje odrębne wynagrodzenie płacone przez zamawiającego.

Jednakże, aby doszło do badania, wydania orzeczenia i wystawienia zaświadczenia, ZUS musi tę czynność zlecić. Być może gdzieś w Polsce komuś zleca. Ale czyni to rzadko. Stawka za wypełnienie druku N-9 wynosi wówczas ok. 50 zł. Generalnie jednak, aby uniknąć płacenia lekarzom, ciężar pozyskiwania dowodów przeniesiono na przymusowo ubezpieczonych obywateli. Tym samym, koszty obowiązków wynikających z ubezpieczeń społecznych pokrywane są przez... Narodowy Fundusz Zdrowia, co przecież sprzeczne jest z jego zadaniami, gdyż nie dotyczy świadczeń zdrowotnych, a pozyskiwania przez obywateli świadczeń rentowych lub gotówki w przypadku wystąpienia choroby uniemożliwiającej na krótszy lub dłuższy czas zarobkowanie.

Najbardziej jaskrawym przykładem unikania przez ZUS płacenia lekarzom za usługi jest wypełnianie druków ZUS-ZLA. Wykorzystując fakt, że lekarz – w ramach umowy z NFZ (i za cenę określoną przez tę instytucję) i tak musi zbadać pacjenta, aby określić jego stan zdrowia i podjąć stosowną terapię – ZUS wymaga od niego, aby w przypadku niezdolności chorego do pracy, wypisał wmuszony mu przez ubezpieczalnię druk, zdeponował go w bezpiecznym miejscu, a następnie dostarczył do firmy w nieprzekraczalnym terminie 7 dni. Dyktatora nie obchodzi, jakie są faktyczne koszty wypełniania dokumentów, ich zabezpieczania, oraz dostarczania lub przesyłania na miejsce. ZUS argumentuje, iż skoro lekarze sami składają prośbę o uzyskanie uprawnień, to jednocześnie akceptują zasady orzekania. I zawsze mogą z nich zrezygnować. Owszem, jest to prawda, przy czym zgadzając się na te zasady, lekarze jednocześnie negują wymóg wypisywania zaświadczeń za darmo.

Odwracanie kota ogonem

Wielokrotne interwencje izb lekarskich, Porozumienia Zielonogórskiego czy OZZL w tej sprawie, przypominają strzelanie kulą w płot. Przykładowo, w odpowiedzi na skierowaną do Ministerstwa Zdrowia w grudniu 2004 r. przez OZZL prośbę o wyjaśnienie tej sytuacji, nadeszła odpowiedź dyrektora Departamentu Prawnego MZ Władysława Puzonia, zawierająca przytoczony wyżej cytat art. 16 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i… potwierdzająca jego treść. A tyle to i my wiemy. Od Departamentu Prawnego MZ można było spodziewać się czegoś więcej.

Znacznie ciekawsza jest odpowiedź, jaką otrzymała Federacja Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie z Ministerstwa Polityki Społecznej w październiku br. Z pisma można się dowiedzieć, że „dowodem do wypłaty zasiłku chorobowego jest zaświadczenie lekarskie wystawione na odpowiednim druku”. Zgoda. I że „może być ono wystawione wyłącznie przez lekarza upoważnionego przez ZUS i wyłącznie na druku ZUS-ZLA”. Też zgoda.

Jednak podpisana pod tym stanowiskiem podsekretarz stanu MPS Agnieszka Chłoń-Domińczak uważa jednocześnie, iż wypisanie druku ZUS-ZLA następuje na takich samych zasadach, jak wydawanie orzeczenia o zdolności kogoś do odbycia służby wojskowej. O, tu już zgody nie ma! Udział lekarza w komisji poborowej zawsze był odpłatny. I o to właśnie się walczy z ZUS, Pani Minister! Podała Pani bardzo dobry przykład, tylko że – niechcący – na naszą korzyść. Dzięki!

Bo pamiętajmy, że cały czas chodzi o wystawianie dowodów na wypłatę zasiłków chorobowych, a nie o świadczenia medyczne.

Różnica między świadczeniem medycznym a wypisywaniem czeku

Pani wiceminister w swoim wywodzie zauważa, iż oddzielanie wypisywania zaświadczenia potwierdzającego niezdolność do pracy jest absurdalne, bo w takim przypadku należałoby też odrębnie potraktować wypisanie recepty czy udzielenie pacjentowi wskazówek, jak brać leki i jaką stosować dietę. Pomijając fakt, że wcale nie byłoby to takie głupie, muszę jednak zwrócić uwagę, iż cały ten proces dowodowy jest zwykłym „ściemnianiem”. A jest nim dlatego, że wiceminister Chłoń-Domińczak – świadomie lub nieświadomie – myli i łączy dwa różne rodzaje usług. Utożsamia ona mianowicie akt wystawienia zaświadczenia lekarskiego potwierdzającego niezdolność pacjenta do pracy, z aktem wypisania kwitu dla celów wypłacenia choremu przez ubezpieczyciela określonych świadczeń finansowych. A te dwa akty, mimo głębokiej wiary wiceminister Chłoń-Domińczak, nie są tożsame, niestety.

„Tak w polskim systemie opieki zdrowotnej, jak i w innych krajach, wystawienie zaświadczenia lekarskiego potwierdzającego niezdolność do pracy z powodu choroby stwierdzonej w toku badania lub porady lekarskiej było i jest traktowane jako integralny element tego badania lub porady” – pisze wiceminister Chłoń-Domińczak.

– Mamy prośbę o wskazanie krajów, w jakich wypełnia się skomplikowane druczki podobne do ZUZ-ZLA i za tę usługę nie pobiera się opłaty – pytają lekarze POZ Krzysztof Jakubowski i Janusz Tylewicz. – Bo analogie mogą być mylące i tragiczne w skutkach, jeśli ktoś nie odróżni kotka od tygrysa, i zaprosi to drugie zwierzątko, by mu wskoczyło na kolana.

Pamiętać bowiem wciąż należy o celu wystawienia druku ZUS-ZLA. A celem tym jest wypłata zasiłku chorobowego, czyli chodzi o pieniądze. Formularz ZUS-ZLA dla pacjenta jest więc czekiem opiewającym na określoną kwotę, realizowanym przez ZUS w ramach ubezpieczeń społecznych, w związku z poniesieniem przez okaziciela określonych strat związanych z nieszczęściem, jakim jest choroba.

Natomiast art. 2 ustawy o zawodzie lekarza, w związku z art. 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, bynajmniej nie zmusza go do wypisywania czeków pacjentom. Zmusza go do orzekania i opiniowania o stanie zdrowia, a nie o stanie kieszeni pacjenta. I gdyby pacjent nie miał zamiaru korzystania z dobrodziejstw ZUS, to usprawiedliwieniem jego nieobecności w pracy mogłaby być zwykła kartka zawierająca zaświadczenie lekarza, że Iksiński jest chory i powinien powstrzymać się od świadczenia pracy przez tyle to a tyle dni. Data, podpis, pieczątka. Kropka.

Bo zalecenie pacjentowi powstrzymania się od pracy w celu odbycia przez niego odpowiedniej kuracji jest świadczeniem medycznym, a wypisywanie mu czeku na odszkodowanie z ZUS – już nie jest. I tej właśnie różnicy wiceminister MPS Agnieszka Chłoń-Domińczak za żadne skarby nie może zrozumieć, tak jak nie mogą (lub nie chcą) jej zrozumieć urzędnicy w Ministerstwie Zdrowia, w ZUS, i wszędzie indziej. Na wypełnianie dokumentu finansowego (jakim jest druk ZUZ-ZLA), ZUS powinien zawrzeć z lekarzem odrębną umowę, zawierającą m.in. warunki płatności za tę usługę.

Cena honoru i danego słowa

Czy Prawo i Sprawiedliwość, obiecując ustanowienie w Polsce państwa prawa, o ile nawet nie podejmie się radykalnych zmian systemowych w ochronie zdrowia, zabierze się przynajmniej za opisane wyżej oraz inne im podobne wynaturzenia, gnębiące środowisko lekarskie, i czy politycy, którzy przejęli obecnie władzę, będą potrafili – zgodnie z danym słowem – skutecznie zająć się tępieniem tolerowanego przez poprzednie rządy bezprawia, czy nie – przekonamy się niebawem.

P.S. Dziękuję dr. Krzysztofowi Jakubowskiemu z POZ w Białymstoku za weryfikację tego tekstu.