Złodziejstwo lub współpłacenie

RYSZARD KIJAK

Założenia rodzącej się, nowej koncepcji systemu opieki zdrowotnej w Polsce, opisałem swojemu Przyjacielowi, lekarzowi pracującemu od wielu lat w dużym szpitalu. Napisałem mu o konieczności utworzenia wolnego rynku świadczeń medycznych w zakresie relacji pomiędzy świadczeniodawcą a pacjentem, o likwidacji konkursu ofert i otwarciu rynku usług medycznych w celu umożliwienia refundacji kosztów świadczeń ze środków publicznych każdemu podmiotowi spełniającemu określone kryteria, i o wprowadzeniu współpłacenia pacjenta za uzyskane przez niego świadczenia medyczne.
Odpisał mi tak: „Na taki program masz mój głos poparcia. Ale myślę, że nie znajdziecie jeszcze dużo takich partii i ugrupowań, które poprą Wasz program, szczególnie iż jest on niezgodny z Konstytucją. Natomiast w Konstytucji nic nie jest napisane, że należy się bezpłatne jedzenie i łóżko, czyli świadczenia hotelowe. A to są olbrzymie pieniądze. A w końcu jak ktoś je w szpitalu to nie je w domu, jak śpi w szpitalu to nie brudzi własnej pościeli, nie używa prądu, wody, nie wytwarza ścieków.”
No właśnie. Ale mało tego. Przecież pacjent w czasie pobytu w szpitalu nie wydaje też pieniędzy na lekarstwa i na różne inne środki medyczne, za które musiałby płacić sam, gdyby chorował w domu. Kupowałby je sobie w aptece za żywą gotówkę. Tak że patrząc tylko z tego wąskiego punktu widzenia, można zaryzykować twierdzenie, że pobyt w szpitalu przynosi pacjentowi pewne oszczędności finansowe, które nawet dałoby się policzyć. A ponieważ refundacja z Narodowego Funduszu Zdrowia nie pokrywa pełnych kosztów, jakie ponoszą szpitale w związku z udzielaniem świadczeń, zatem wszystkie te wymienione wyżej wydatki szczodrze fundowane są pacjentom przez zadłużające się stale szpitale, i przez ich pracowników, otrzymujących wynagrodzenie niewspółmiernie niskie do swojego wkładu pracy i wiedzy.

Prekursorzy
Niektórzy pacjenci rozumieją doskonale tę sytuację, i sami, bez żadnej perswazji, starają się zrewanżować lekarzom i pielęgniarkom za ich trud, poprzez wręczanie im różnych „wyrazów wdzięczności”, ze sławetnymi „kopertami” włącznie. Są też pacjenci, którzy czują się wręcz zmuszeni do tego, aby zapłacić za ominięcie kolejki, za przyjęcie do wybranego przez siebie szpitala lub oddziału, albo za to, aby się nimi zajął akurat ten lekarz a nie inny. Pomijam tu ocenę etyczną, moralną a także karną takiego postępowania, stwierdzam jedynie fakt, że tacy pacjenci istnieją.
I to są właśnie prekursorzy współpłacenia w opiece zdrowotnej, którzy – czując wdzięczność za leczenie – odżałowują kilkadziesiąt zł, aby kupić jakieś ciasto, bombonierkę, butelkę, czy aby wcisnąć lekarzowi jakiś banknot. I wcale nie jest ich tak mało. Jak wynika z badań opinii publicznej, większość ankietowanych jest przekonana, że w ochronie zdrowia trzeba wnosić „udział własny”. A już całkiem legalnie i oficjalnie płaci się przecież u stomatologa, a także w aptekach.
Zastanawiam się więc, czy naprawdę społeczeństwo przeżyłoby szok, gdyby mu ktoś powiedział któregoś dnia, że od tej pory do każdego świadczenia medycznego każdy musi dołożyć parę groszy z własnej kieszeni. Czy społeczeństwo doznało wstrząsu, gdy niedawno Sejm wyciągnął mu bezpośrednio z portfela równowartość 0,25 procenta podatku? Nie. Żadnych masowych objawów niezadowolenia, żadnych akcji. Zaprotestowało tylko kilku polityków opozycyjnych.

Czesanie
Moim więc zdaniem, społeczeństwo psychicznie jest już przygotowane do współpłacenia. I to bynajmniej nie ochrona zdrowia przystosowała je do tego, a: kolejne rządy, fiskus, samorządy terytorialne, ubezpieczenia społeczne ze swoimi różnymi filarami, ubezpieczalnie komercyjne, urzędnicy, prawnicy, organizacje charytatywne, i wiele różnych firm. Nie chcę się doigrać jakiegoś procesu cywilnego, więc nie będę wymieniał tych firm po imieniu, ale przecież znamy wielu monopolistów i potentatów rynkowych, którzy – gdy tylko ich sytuacja zaczyna się pogarszać, natychmiast podnoszą ceny. Wystarczy wspomnieć o transporcie kolejowym, łączności, stacjach benzynowych, itd. No czy to nie jest współpłacenie w najczystszej postaci? A co kogo obchodzi, że biedny obywatel nie ma pieniędzy na znaczek pocztowy lub skarbowy?
Ochrona zdrowia (poza stomatologią i aptekami) jest chyba nawet właściwie ostatnią branżą, która jeszcze współpłacenia nie wprowadziła. Każdy, kto żyw, czesze społeczeństwo na każdy możliwy sposób, a jedyną wstrzemięźliwą pozostała właśnie ochrona zdrowia, która nie dosyć że oficjalnie nie czesze, to jeszcze dopłaca do pacjenta z własnych zarobków. I tylko lekarz z pielęgniarką litują się nad sytuacją materialną obywatela, a rządu, fiskusa i wielu innych instytucji i firm to nie obchodzi w ogóle.

Równo nie znaczy za darmo
A może – na tym etapie – po prostu nie ma możliwości wprowadzenia współpłacenia? Może właśnie – jak uważa mój Przyjaciel – i nie tylko on zresztą – zabrania tego Konstytucja RP? Skądże! Żadnej niezgodności tam nie znalazłem. Jest tylko art. 68, który mówi: „1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia. 2. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.”
I wot eto wsio. No i gdzie tu niezgodność? Równy dostęp niekoniecznie oznacza, że każdy ma mieć świadczenia opieki zdrowotnej za darmo. Równy dostęp równie dobrze może znaczyć, że będzie płacił każdy, ale po równo, czyli – tyle samo za to samo, nieprawdaż? Bo to też jest równy dostęp.
Decyzję o tym, czy wszyscy mają mieć po równo za darmo, czy – też po równo, ale odpłatnie, Konstytucja oddaje ustawie, czyli posłom. A posłowie (dopóki nie wybieramy ich w jednomandatowych okręgach wyborczych) – to są partie polityczne. Zatem można się zastanowić, które partie poparłyby taką koncepcję. Z grubsza rzecz biorąc – wydaje mi się, iż każda, która ma cokolwiek do gadania. Z tym, że rządzącą obecnie, i jej dotychczasowego (pierwszego) koalicjanta trzeba wyłączyć, nie tyle nawet ze względów pryncypialnych, co dlatego, iż uwikłały się one w Narodowy Fundusz Zdrowia i się z niego nie wycofają. Trzeba jednak pamiętać, że do ostatnich wyborów wszystkie partie, jak jedna, poszły z hasłem likwidacji kas chorych. I tak się stało. Trzeba też pamiętać, że czasie trwania bieżącej kadencji – partie opozycyjne opowiedziały się przeciwko NFZ.
Koncepcja, nad którą pracuje ostatnio OZZL, nie przewiduje funkcjonowania w systemie ani kas chorych, ani NFZ. Jest więc bardzo bliska poglądom wielu partii. I dlatego mam wrażenie, że byłaby ona dla nich „do przełknięcia”. Pewną barierę stanowiłoby jedynie zaakceptowanie współpłacenia, niezależnie od tego jak by ono zostało nazwane. Ale – jak próbowałem wywieść wyżej – społeczeństwo jest chyba w stanie pogodzić się z tym. I jeżeli politycy, którzy naprawdę chcą mieć coś do powiedzenia w zakresie ochrony zdrowia, przestaną się bać współpłacenia, to – mam nadzieję – staną się naszymi sprzymierzeńcami, gdyż tylko w ten sposób będą mogli zaprezentować jakikolwiek konstruktywny a jednocześnie konkurencyjny do obecnego systemu model, nie wykopując jednocześnie z grobu zarżniętych przez siebie kas chorych.

Ratuj się kto może
Bo – jeśli nie owijać w bawełnę – innego wyjścia po prostu nie ma. Oddłużenie – jeżeli wierzyć oficjalnym deklaracjom – nie wchodzi w grę, odczuwalne zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia również nie jest możliwe, a sekurytyzacja i inne bankowe tricki tylko opóźnią wyrok, ale go nie anulują. Wcześniej czy później zoz-y zaczną padać, a ich zobowiązania obciążą organy założycielskie, czyli głównie samorządy terytorialne. A to już grozi destabilizacją państwa. I wtedy żarty się skończą.
W tych warunkach niestety pozostaje jedynie współpłacenie, gdyż alternatywą jest tylko stopniowa likwidacja bazy leczniczej, która i tak jest bardziej niż skromna. Społeczeństwo zostało doprowadzone do tego, że musi teraz dokonać wyboru: albo dopłaci, albo straci najbliższy (a często jedyny) szpital w okolicy i będzie dojeżdżać do innej miejscowości. Albo dopłaci, albo straci przychodnię i będzie dojeżdżać na drugi koniec miasta. A kolejki dzięki temu wcale nie ulegną skróceniu bynajmniej.
Oczywistym jest, że system współpłacenia trzeba dopracować w szczegółach, uwzględniając wiele aspektów, wśród których najbardziej istotnym będzie zabezpieczenie świadczeń medycznych osobom najuboższym, chociażby poprzez opiekę społeczną. Najważniejsze jest jednak, aby zdać sobie wreszcie sprawę z tego, że skoro ani budżet, ani samorządy terytorialne nie są w stanie udźwignąć ciężaru utrzymania opieki zdrowotnej, to społeczeństwo musi się ratować samo.
Chyba, że udałoby się zlikwidować w kraju korupcję, złodziejstwo i marnotrawstwo na wielką skalę, i aby zaoszczędzone w ten sposób miliardy przeznaczyć na ochronę zdrowia. Tylko ile czasu takie porządki zajmą naszym dzielnym politykom i innym decydentom?